众说 | 医改观察：从“结果互认”想到的质

医改，如果仅仅是为了降低费用的话，是一件非常容易的事情，只要设定一个最高报销额度就可以了。而事实上，医改之所以难，那就难在如何在保证医疗安全的前提下，使医疗费用下降。如果说是要使公立医院体现其公益性的话，除了政府的补偿和调整服务价格外，技术与安全就是很重要的一个方面。

《广东省城市公立医院综合改革的实施意见》提到“实行同级医疗机构医学检查检验结果互认”，其目的就在减少医疗费用，这是一个进步。检查检验结果互认，在国际上本来就不是一个问题。之所以不是一个问题，是因为任何提供检查和检验的机构都必须在一个统一的标准下进行，其结果是“无错认定”，也就是互通互认。而我国医疗事业发展的路径与世界不一样，大凡一个医院的发展，都体现在武器装备上。因此前一段时间的武器竞赛已经达到白热化状态，“竞赛”的结果就是建立医院的“利益堡垒”，拒绝其他医院的检查检验结果就成了“新常态”，新的发展方式。

因而，国家卫生计生委提出“同级互认”，也许只是走向“同质互认”的第一步。“同级互认”不是科学的管理态度，给人带有“歧视”的感觉。如果两家医院等级不同，但是他们使用同样的医疗设备、型号一致，质量的控制标准也一致，那么他们分别出具的检查结果为什么不能互认呢？在统一质量控制标准的前提下，如果仅仅是因为医院等级不同就不给互认，是不是不大合理呢？

或许有人会认为，就算设备完全一致，质控标准也一致，可是出具检查结果的医生不一样啊！其实，说的也就是医生的质量，归根结底就是医生的技术水平问题。那么，在医师多点执业逐步放开的情况下，同一个医生在不同等级的医院执业，恐怕也会遇到在不同等级医院所做的检查摆在自己面前认或不认？先敬罗衣后敬人的尴尬情况，的确实有些难为医生了！

检验检查结果互认，前提是设备同质化+技术同质化。设备同质化不难实现，设备的生产有标准，设备的运行与维护也有标准，关键是医生与质量控制的问题。如果数据的差异，我们要检查室间质控与室内质控的问题，而不是医院级别问题；如果是医生的诊断水平问题，那是技术准入和继续教育的问题，不是因为医生到了大医院就行，到了小医院就不行。归根结底就是管理的问题，就是培养医生的问题，真正实现技术同质化才是根本。

伴随“同质互认”的另一个问题就是技术准入的问题。技术准入是看医院的等级还是看建设的标准？今年，国家取消了第三类医疗技术临床应用准入审批，广东省也取消了第二类医疗技术临床应用的审批，侧重于加强医疗技术临床应用的事中事后监管。这是贯彻落实国务院行政审批制度改革要求，将有利于新技术在临床的推广使用，满足群众的医疗服务需求。无疑对二级医院、对百姓而言、对推行医生多点执业而言都是重大利好。随着开明、开放的政策利好，中国的医院等级似乎也在悄悄在改变。像广州这样的省会城市，省属、部属三甲医院云集，在这种情况下，二级医院似乎没有存在的必要，国家也在鼓励其转型专级。这不仅是考验医院更是考验地方政府。如果二级医院“沦为”以及医院，地方政府可能并不乐意，毕竟它的医疗的标杆；如果不“转型”，升级的机会渺茫，二级医院的服务能力确实又让人着急，生存能力堪忧。再进一步说，如果二级医院改革不成功，服务能力没有得到实质上的提升，那么患者就会流失，分级诊疗更加雪上加霜。

我认为，从功能上来说，二级医院应转为专科医院或者社区卫生服务中心。同时，为发挥二级医院的作用，应放开一些比较成熟的医疗技术的准入。例如尿毒症的患者需要经常做肾透析，常跑大医院挤门诊，但如果二级医院可以开展肾透析，患者就可就近就医。这样有利于二级医院功能定位的转变，解决生存与发展的问题，也有利于分级诊疗的推进。未来，或许成熟的腔镜手术也能在二级医院开展，逐步提高二级医院的综合服务能力。实际上，二级医院的改革与三级医院的改革息息相关。如果二级医院改革得好，无疑会对《实施意见》所要求的控制规模较大的公立医院过度扩张起到积极的作用。

当然，人才的培养不可能一蹴而就。在当前，国家支持发展专业的医学检验机构和影像机构，建立区域性检验检查中心，而且在“互联网+”的形势下，着力开展健康中国云服务计划，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用，再加上医师多点执业，传统的在医院进行检查检验的模式将被打破，也就是解决了“设备同质化+技术同质化”的问题，检查检验更加有了质量的保障，结果互认更加成为可能。所以，如果仅仅因为医院等级的问题而不能互认检查检验结果，不仅过于局限，不利于新形势下新事物的发展，也不利于分级诊疗的推进，不利于基层医疗机构留住患者，同时还会挫伤基层医疗机构的积极性。

因此，如果没有真正督促各级政府落实责任，恐怕这种让医院自己革自己的命的做法肯定不会成功，因为医院一定会想出其他办法应对医改新政。如今距离2017年只有两年的时间，时间也相当紧迫。说到底，医改是一盘棋，需要通盘考虑，公立医院改革是改公立医院，更是改政府，强调政府落实责任。