众说 | 什么是“413”移动医疗模式?

2015
11/23

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熊茂友 / 健康界
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由于“413”机制在移动(互联网)医疗健康服务中将发挥关键作用,所以称之为“413”移动(互联网)医疗健康模式,简称为“413”移动医疗模式。

中国的“413”移动医疗模式是在本国30多年医改实践中逐步形成和发展,尤其是为了适应本国互联网发展的需要,在国家科技部的软科学研究成果——“413”健康保险管理模式的基础上进一步改进和完善。“413”移动医疗模式是“413”健康保险管理模式+移动(互联网)医疗健康服务方法。

“413”健康保险管理模式有以下三项措施:

●参保人(包括城镇职工和城乡居民)可带上自己的基本健康保险(包括基本医保、大病保险、预防保健和老年病人护理等)的保费(即政府或企业给参保人的补贴费用,以及参保人自己缴纳的保费),自主选择一家健康保险机构签约;不论参保人的社会地位和身体状况如何,只要参保人能按规定缴纳保费,保险机构均不得拒签;参保人与哪家保险机构签约,政府有关机构则将参保人的保费定期拨付给哪家保险机构,保费由保险机构自负盈亏。因而在具体操作中必须实行四定:定健康保险机构(每位参保人只能选定一家保险机构,该机构必须具有国家认可的经办医疗健康保险资质);定健康保险费用(老年人、成年人和未成年人等不同人群应有不同的保费标准);定健康保险质量(政府对保险机构的服务质量应有明确要求及奖罚规定);定签约人数规模(政府要求保险机构的签约人数应达到一定规模,否则暂停甚至取消其健康保险经办资质)。

●在签约期满后(签约期最少一年),如参保人对所签约的保险机构服务质量不满意,有另选其它保险机构签约的自由,任何组织和个人不得以任何理由进行干涉。

●参保人在享受健康保险服务时,由三方共同付费:由保险机构出大头,由参保人出小头(预防保健可免费享受,个人支付费用不得超过总费用的20%),由政府支付特殊费用(特殊费用指因地震和“非典”等导致参保人群体致伤致病等重大公共卫生事件所发生的费用)。

以上三条措施归纳为“4定1自由3方付费”,所以称之为“413”健康保险模式,简称“413”模式。

移动(互联网)医疗健康服务方法有以下三项措施:

●政府应鼓励和支持更多像BAT(即百度、阿里巴巴、腾讯)等互联网巨头,充分利用其强大的网络平台和雄厚的经济实力组建健康保险经办机构。机构名称可以是健康保险公司,也可以是健康维护组织(HMO)。机构的性质可以是营利性的,也可以是非营利性的。充分利用其互联网平台与现有的社会和商业保险机构公平竞争包括基本医保在内的健康保险经办业务。同时政府也应鼓励和支持已有医疗健康保险资质的社会和商业保险机构搭建移动互联网+医疗健康服务平台。

●政府应鼓励和支持包括互联网巨头在内的所有健康保险机构,通过新建或购买、兼并、租赁、托管现有公立和民营医院、药店,打破现有区域卫生规划限制,建立类似美国凯撒医疗集团那样,线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通;既有中心大医院又有分布城乡社区的小诊所,既有专科医生又有全科家庭医生;既有治病又有防病和健康服务功能;从网上挂号问诊和药品配送,到远程医疗和线上慢病管理,再到网上费用结算的全方位、一体化的全国性医疗健康服务系统。

●在政府或企业对参保人健康保险补贴标准完全相同的前提下,应允许参保人既有选择与互联网巨头等组建的健康保险机构签约,并享受“413”移动医疗模式服务的自由;也有选择与其它(包括社会和商业)医疗健康保险机构签约,并享受传统的非“413”移动医疗模式服务的自由。

由于“413”机制在移动(互联网)医疗健康服务中将发挥关键作用,所以称之为“413”移动(互联网)医疗健康模式,简称为“413”移动医疗模式。

“413”移动医疗模式的关键词是:用脚投票(即变由政府代替参保人选择医保经办机构为由参保人自主选择医保经办机构);钱随人走(即参保人选择哪家保险机构政府相关机构则将保费拨付给哪家保险机构);自建系统(即支持保险机构自建全国性医疗健康服务系统和专业团队);按人头付费(即保费由保险机构自负盈亏);互联网+(即充分利用移动互联网技术,打破时空限制,降低时空成本,为参保人提供更方便快捷且质优价廉的医疗健康服务);鲶鱼效应(即支持BAT等具有强大互联网平台和雄厚经济实力的互联网巨头参与包括基本医疗保险在内的全民健康保险经办竞争)。

(本文作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、国务院“两江”医改试点期间九江市医改办负责人)

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关键词:
医疗,模式,移动,互联网,保险,机构,参保

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