5年节省3.3亿美元 看马里兰州医院如何实施总额支付

医院之所以不断扩张，从某种程度上来说也是政策激励的原因。政策规定按床位给医院拨款，那医院为了多拿点钱自然会想到扩张。不仅中国如此，美国也一样。

试想，如果颠倒一下这种付费制度会怎样？如果不管多少人来医院就医，政府都给医院一定的财政拨款会如何？医院会因此反思自己的医疗方式吗？他们会更积极地想办法使患者更健康而不用来医院吗？

美国的马里兰州还真这么做了。

美国一直实行基于服务的付费（fee-for-service）制度，即政府根据医院内进行的每项程序、手术室使用频率和住院量等给医院拨款。

近40年间，马里兰州有一套独特的医院收费系统。该系统对Medicare和私人保险公司收费一致。在其他州，Medicare比私营保险公司支付的要少。所以Medicare的参与和马里兰州医院能否控制价格增长紧密相连。

但是，近些年来，这个系统开始崩溃。医院价格不断上涨，为了弥补损失，医院开始扩大规模，因此总体开支也跟着上涨。马里兰州的再入院率几乎是全国最高。

马里兰州卫生与心理健康部长（Secretary of Health and Mental Hygiene）约舒亚·沙夫斯泰因(Joshua Sharfstein)说：“旧制度中有刺激医院扩大规模的因素，就像你每条裤子只能赚2美元，你就得卖很多很多裤子。”

随着价格上涨，Medicare是否会继续参与就成了问题。为了留住Medicare，沙夫斯泰因和同事便想到了改变付费方式的计划。

马里兰州政府和医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）签订协议，将基于服务的收费方式转换成总额支付制（global budgeting）。不管一个医院有多少患者、做了多少MRI、有多少急诊或臀部置换手术，每年医院都只获得一定的财政支持。到了年末，如果仍有结余，就归医院。

沙夫斯泰因说：“以前，医院要想挣钱就要保证所有的病床是满的。而现在，他们得保证社区更健康或没人入院，才能挣更多。”

起初，马里兰州在10家乡村医院进行了这项实验。

由于政策的改变，这些医院不得不想办法在医院大门和急诊室大门之外为患者服务。为此，他们雇佣了护理协调员，专门在患者出院后进行检查，确保他们按时吃药、健康饮食等。有些医院还在社区建立了基础医疗中心，这样患者就不用来回去急诊室，看病更方便了。

试点非常成功。2014年1月，马里兰州和联邦政府协商18个月之后，开始在全州实行总额支付制。

原则上，医院是自愿参加。但是仅六个月内，马里兰州的所有医院都签订了协议，实行总额支付制。

现在，从这项五年协议签订至今已经过去了将近两年。根据这项协议，马里兰州要在五年内为Medicare节省3.3亿美元，还要在提高居民整体健康的同时降低医院再入院率。

马里兰州医院协会（Maryland Hospital Association）称，仅协议开始第一年就节省了1亿多美元开支，医院的再入院率也降到了全国平均水平之下。

“在某种程度上，一个社区的居民更健康了，当地医院可能就没饭吃了。但是在马里兰州再也不会出现这种情况了，”沙夫斯泰因说：“这是改善公共健康一个契机。”要提高公共健康，预防疾病是关键。而实行总额付款制之后，医院的盈利和预防疾病的能力直接挂钩。

马里兰医院的案例不禁让人联想到中国很多医院的扩建问题。所谓上有政策，下有对策。医院扩张的问题，只能自上而下从政策上做出改变。政策变了，医院也会相应改变。如果政策规定一个医院的床位不能超过多少，医院可能就会考虑社区成立救治中心等方式来提高收入，而一些小医院也不必在“最大医院”的映衬下显得简陋。这样一来，就不会出现资源、医生和患者都聚集到大医院的情况。