众说 | 从美国凯撒模式的成功看中国413模式的可行性

2015
11/02

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熊茂友 / 健康界
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美国的医保是管办分离的,而中国情形是既管医保又办医保。如果政府管办不分,一方面会带来监管的不公,另一方面会导致监管者力不从心。

有朋友说,413移动医疗模式只是一个美好的梦想而已,要想在中国变成现实很难。不过笔者并不这么认为,尤其是最近在认真阅读了一些媒体介绍美国的凯撒医疗集团模式(以下简称美国凯撒模式)资料后,更加坚信在中国实施413移动医疗模式(以下简称中国413模式)的可行性。主要理由如下:

其一,美国凯撒模式不仅取得巨大成功,而且得到了总统奥巴马的充分肯定。

美国凯撒模式的雏形形成于上世纪30年代。凯撒是一位在边远地区的企业家,为了解决工人及家属的医疗保健问题,他与一名叫卡费德的医生合作,设置医院,聘请医生,为企业工人及家属提供医疗服务。最初每月由企业为每位工人预付1.5美元给医院作为工伤保险费,同时每月从每位工人工资中扣除5美分预付给医院,用于工伤以外的其它医疗费用。费用由医院自负盈亏(也就是让医院自己“点菜”自己“买单”)。

后来该医院经不断发展,现已成为美国规模最大的连锁非营利性医疗组织——凯撒医疗集团。该集团现分布在美国中西部9个州,有38个国家级医疗中心和620个医疗机构(医疗中心周边设有若干诊所)。有17.7万多员工,其中有1.8万多名医师,5万多名护士。有会员(即参保人)960万,其中大部分为企业集体会员,集团年收入420亿美元。

集团凭借互联网平台,建立了强大的内部信息资源共享系统:病人可在线预约就诊、付费,获取健康教育信息;医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方,建立病人电子健康档案,管理和监控医疗质量,避免重复检查;管理人员可用于对集团员工进行全面绩效考核等。集团的健康保健深入社区,推动会员养成良好的生活习惯。医生采取聘用月薪制,待遇比较好。集团的医疗成本费用比其它医院低17%,会员看病较便宜。集团在2007年全美117个医疗项目检查评比中排名第一。尽管近年来美国医疗费用直线上升,但集团会员年费还是比其它保险年费低,所以2009年美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到,要是全国医疗机构都像凯撒集团一样有效率,我们就不会有今天的医疗费用危机。

总之,美国凯撒模式实现了医疗机构、医务人员、企业、员工和政府五方共赢。由于有这种“五赢”效果,所以在奥巴马的多次讲话中提到要以凯撒为榜样,许多国家也前往凯撒参观学习。

其二,中国413模式与美国凯撒模式的核心机制完全相同。

中国“413”模式有三项关键措施:一是允许参保者个人带上政府或企业给予的基本健康保险(包括基本医保、大病保险、预防保健及老年病人护理等)补贴和个人缴纳的保费,自主定期选择任何一家有医疗和健康保险资质的保险机构签约。只要参保人按规定缴纳保费,无论参保人的社会地位和身体状况如何,任何保险机构均不得拒签。二是要求具有医疗健康保险资质的保险机构组建自己的全国性医疗健康服务体系和团队。三是支持健康保险机构利用移动互联网技术,打破时空限制,节约时空成本,为参保人提供方便快捷且质优价廉的医疗健康服务(具体作法网上有文章详细介绍)。中国413模式与美国凯撒模式相比,虽然有差异,它们的核心机制完全相同。主要表现在:

1.保险和医疗的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式是医疗集团自已既经办医疗保险又提供医疗服务,保险与医疗是一家,两者利益完全一致,因而能有效的克服现在普遍存在的医疗机构与参保人合谋骗保现象;中国413模式是主张具有医疗健康保险资质的保险机构自建医疗健康服务体系,那么保险与医疗也是一家,两者利益也完全一致,也能有效克服中国现在屡禁不止的医患合谋骗保难题。

2.“点菜”与“买单”的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式是企业将其员工的保费交给凯撒医疗集团,由集团承担企业员工的医保责任,保费由集团自负盈亏。这样,集团既是医疗服务的“点菜”者(即提供者),同时是医疗服务的“买单”者(即付费者)。由于两者是一家,所以也就能有效克服过度医疗现象。中国413模式是让参保人(即城乡居民和城镇职工)自主选择一家有医疗健康保险资质的保险机构签约,政府管理部门则将参保人的保费(包括政府或企业补贴和个人缴纳的保费)如数拨付给参保人所签约的保险机构,费用超支不补,结余归保险机构,因而保险机构自办的医疗机构同样既是“点菜”者也是“买单”者。同样由于“点菜”者与“买单”者是一家,所以同样能有效克服过度医疗现象。

3.防病与治病的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式因是让医疗集团的保费自负盈亏,如果集团的预防保健工作做得越好,会员生病看病的人越少,集团的医疗服务成本则更低、效率更高,因而集团会自觉重视预防保健工作;中国413模式是让保险机构自办的医疗健康服务团队自已“点菜”自己“买单”,同样预防保健工作做得越好,生病看病的人越少,保险机构的医疗服务成本则更低,效率更高,因而同样会自觉重视预防保健工作。

4.医生与患者的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式因是医疗集团的保费自负盈亏,所以集团给医务人员的考核内容并不是经济指标,而是医疗健康服务质量指标,因而医生与患者的利益也是一致的,那么医患关系必然会更加和谐。中国413模式同样是让保险机构自建的医疗服务系统自己“点菜”自己“买单”,那么保险机构对医务人员考核内容自然也不会是经济指标,而是医疗健康服务质量,那么医生与患者的利益也是一致的,因而中国的医患关系同样会比现在更加和谐。

5.上级与下级医疗机构的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式因医疗集团内的上级医疗机构(如医疗中心)和下级医疗机构(如社区诊所)都是一家,为了实现集团的共同目标大家会齐心协力,医疗资源上下流动不会有任何体制障碍,因而分级诊疗也是一件很容易的事情。中国413模式在保险机构建立的医疗健康服务体系内的大小医疗机构也是一家,医疗资源的流动也不会有任何体制障碍,因而将来在中国实行分级诊疗也不会像现在这么难。

6.线上与线下的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式在医疗集团内,不仅有实体医疗机构,同样有互联网医疗服务平台,线上与线下没有客户之争,也没有经济利益之争,都是在集团的统一管理下,围绕集团的统一目标,通过不同方式,履行好各自的职责。中国413模式是在保险机构内,在建立互联网+医疗健康服务平台的同时建立医疗康健实体服务机构,因而同样线上与线下都是在保险机构的统一管理下,两者也无客户之争和经济利益之争,两者会利用各自优势,互相配合,不存在因移动医疗颠覆传统医疗而与实体医院“抢饭吃”的矛盾。

其三,中国413模式比美国凯撒模式具有更多的优点。

中国413模式与美国凯撒模式相比,有以下优点:

1.适用范围更广。美国凯撒模式的服务对象主要是大型企业员工,因而该模式的应用范围具有区域局限性;而中国413模式的服务对象是全体公民,除大型企业外,还包括小企业职工、个体从业人员、无业城乡居民等,因而该模式没有区域限制,可在全国广泛应用推广。

2.竞争更加充分。目前在美国采用凯撒模式的只有凯撒医疗集团,因而外部的竞争压力有限,发展动力也有限;而中国的413模式可以在所有的医疗健康保险机构中应用,竞争必然会更加激烈,发展动力也会更足。

3.参保者个人有更多选择自由。美国凯撒模式主要是企业职工集体在凯撒医疗集团签约参保,企业职工个人如对该集团的服务质量不满意,没有另选其它医疗机构或保险机构签约的自由;而中国413模式可让所有(包括大型企业职工)参保者个人在签约期满后有另选其它保险机构签约的自由。

4.更加多元化。美国凯撒模式是非营利性的,没有股东、不受投资人控制;而中国413模式可以是非营利性,也可以是营利性的,不仅能让参保人有更多的选择,也可让投资者有更多的选择。参保人选择服务提供者,并不是看是否是非营利性,而关键是看能否为自己提供质优价廉的医疗健康服务。

5.复制速度更快。美国凯撒模式是“医疗集团+保险+互联网”(即医疗机构自办保险),因而承办医保业务的必须是功能齐全、社区网点众多的医疗集团,那么建立这样的医疗集团难度较大,时间较长。也许正是这个原因,尽管美国有高度开放的医疗和保险市场,可是到现在为止,全美只有凯撒一家这样的医疗集团。而中国413模式是“保险机构+医疗+互联网”(即保险机构自办医疗),因而如果中国能有像美国一样开放医疗和医保市场,海量的医保市场资源就会吸引众多互联网巨头和商业保险巨头通过整合现有医疗卫生资源的方式,很快在全国建立若干线上和线下互通互联的医疗健康服务平台,也许在10-20年内就能培育出若干家运用中国413模式的中国式“凯撒”健康保险公司。

其四,中国413模式也是在实践中形成和发展。

美国凯撒模式是源于实践,中国413模式也不是凭空设想,也是在实践中形成和发展。中国413模式经历的发展过程是:“保险医疗”模式→413健康保险模式(开始称医疗保险模式)→“四合一”医疗集团(或称医联体)→413移动(互联网)医疗模式。

中国413模式最初是受“保险医疗”模式的启发。“保险医疗”模式是上世纪80年代,因中国企业改制,武汉市商业职工医院面临生存危机。为了走出困境,该医院采用按人头包干费用的作法,用明显低于当地医保筹资标准为企业职工提供基本免费(患者看病除高档检查适当收费外,用药和普通检查基本不再交费)的医疗保障水平。到1998年该医院吸引了当地175家企业5万多职工自愿参保,同时医院也得到快速发展。因而该模式当时在全国引起了轰动,国外(包括美国)也有不少专家学者和企业家前往考察学习。然而,自1998年月12月出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后,社会医保由政府统一经办,不允许任何单位另搞一套。从此“保险医疗”模式成为不受当地政府欢迎的“另类”,因而受到排斥,发展受阻。如果不是行政干预,让其自然发展,该模式或许现在不会比美国凯撒模式差。

不过,“保险医疗”模式像美国凯撒模式一样,也有美中不足:如对医院服务质量不满意,企业员工个人没有选择其它医院医保定点自由。为了克服这一缺点,并吸取国务院“两江”医改试点经验与教训,笔者于1998年提出了让参保者个人有定期自由选择医院定点的413健康保险模式,并申请了国家科技部立项研究,同时在有关城市进行试点,试点取得明显成效。然而,因同样的原因,413健康保险模式与“保险医疗”模式一样也被视为“另类”,经行政干预,413健康保险模式的应用受阻。

从2008年开始,笔者为了方便患者分级诊疗和双向转诊,借鉴中国大庆油田办紧密型医院集团的经验,提出了在中国建立体现413健康保险模式机制的“四合一”医院集团(或称医联体)的设想和建议。今年,笔者在认真总结中国移动医疗经验与教训的基础上,提出了在中国实施413移动(互联网)医疗模式(即413健康保险模式+移动医疗技术)的设想和建议。

由上可知,中国413模式并非是“头脑风暴”,同样是来源于中国的实践。

其五,在中国实施413模式遇到的困难只是暂时的。

由于美国是个完全开放的医保和医疗市场,所以美国凯撒模式运行没有体制和政策障碍。而中国目前最多只能算是个半开放的医保和医疗市场,所以中国413模式的实施必然会遇到一些困难。不过这些困难也只是暂时的,政府正在努力解决。这主要表现在以下几个方面:

1.关于政府垄断基本医保资源问题。美国的医保市场是一个公平竞争的市场,而在中国一万多亿的医保资源中,占97%左右的基本医保资源是由政府独家垄断经办,即便是只有3%左右的大病保险资源也是由当地政府组织统一招标选定保险机构,参保者个人没有选择保险经办机构的自由。如果这种政府高度垄断医保市场的状况不改变,若在美国,凯撒模式也无法生存;若在中国,413模式必然无法实施。不过,好在中央十八届三中全会后各级政府在认真落实市场配置资源的精神。据媒体报道,全国已有安徽、江苏、青海、福建4个省市的城乡基本医疗保险正在酝酿走商业化道路,一些地方的具体方案已经制定,有的地方试点已开始启动。这意味着,商业保险公司开始全面入局基本医疗保险。

2.关于政府医保管办不分问题。在美国的医保是管办分离的,而在中国,政府既管医保又办医保。如果政府管办不分,一方面会带来监管的不公,另一方面会导致监管者力不从心。正好,国务院最近取消了医疗机构和药店医保定点的行政审批,这一方面让更多的医疗机构和药店能公平分享医保资源,但另一方面也大幅度增加了医保的监管难度和工作量。所以政府在将基本医保和大病保险都交给商业保险机构经办后,就可将这些有限的人力、财力和物力腾出,集中搞好医保监管工作。这应是今后中国医保管办分离的大趋势。在医保管办分离后,政府也用不着通过统一招标方式为参保人选择医保经办机构,而是让参保者个人“用脚投票”来自主选择医保经办机构。

3.关于医保城乡一体化问题。美国的医保是城乡一体化,而中国的城(即城镇职工和居民医保)乡(即新农合)医保分别由各级人社和卫计部门管理。如果中国的这种状况不改变,必然会影响医保工作效率,自然也会影响中国413模式的运行效率。不过这种状况不久将会改变。前不久,国家有关部门负责人向媒体介绍:基本医疗保险近期有望放到一起,已在试点的安徽省部分县市已实现了居民医保与新农合之间的并轨管理以及基金互通。全国还有不少地方已实行了医保城乡一体化管理。

4.关于公立医院垄断人才资源问题。美国的医疗人才资源是灵活流动的,所以美国的凯撒医疗集团能吸引到大量优秀医疗人才。中国413模式也需要商业保险机构建立自己优秀专业医疗团队,可是一直以来,中国的优秀医疗人才基本上都集中在公立大医院。由于公立大医院有比非公立医院更多的优越条件。所以,目前除了少数多点执业外,非公立医院很难吸引到能为其全心全意服务的优秀人才。不过随着公立医院改革的深入,这种状况正在逐渐改变。据媒体报道,北京、山东、广东、深圳等多个省、市已出台了推动公立医院现代医院管理制度政策,公立医院将实行“去行政化”和“去编制化”,财政补贴不再与编制挂钩。这些措施意味着今后公立医院不再有“大锅饭”吃,也不再有“温床”睡。这种倒逼机制会促使更多优秀的医务人员跳槽后选择优秀的非公立医院,其中包括商业保险机构自办的优秀非公立医院执业,从而让医生全心全意为自己所选择的医院服务。

最后需要强调的是,中国413模式实施的困难之所以比美国凯撒模式要多,这是因为中国过度行政化的管理体制所导致的;不过,任何事物都是一分为二的,中国的行政管理体制有弊也有利:美国总统奥巴马提出的医改方案折腾了这么多年一直无法落地,凯撒模式被奥巴马充分肯定也未能在全美各州推开;假如中国413模式一旦能被中国高层认可,其决策速度和推行力度肯定会比美国更快更大。

综上所述,既然美国凯撒模式能在本国取得巨大成功,既然中国413模式不仅有美国凯撒模式相同的核心机制而且有更多的优点,既然中国413模式也是源于本国实践,而且完全符合中央的医改大政方针,既然中国413模式实施存在的困难只是暂时的,各级政府正在努力解决,加之中国有比美国有更强的行政执行力,可以预测,在未来20年内,中国413模式完全有可能比美国凯撒模式发展得更快、更好!为了让国人早日看病不贵不难,且少生病和晚生病,希望学界和业界有更多的人为中国413模式的研究和应用作出共同努力!

(本文作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、国务院“两江”医改试点期间九江市医改办负责人)

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关键词:
模式,凯撒,美国,医疗,保险,医保,集团

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