按医生绩效支付薪酬，能否改进医疗质量？（下）

在美国医疗系统中，绩效付酬是一种较为新兴的概念。意思是，为照顾病人且使其产生较好预后的医师或者医疗机构支付更多的报酬。此概念与美国传统的按医疗服务提供量来支付医师或医疗机构相反，目的是在经济上鼓励医生和医疗机构以提高病人预后为目标，而非经济利益去提供过度医疗。不仅仅是美国，英国、法国和其他国家也同样引入了这种改革。《按医生绩效支付薪酬，能否改进医疗质量？（上）》讨论了此改革背后的原因和实施方法，以及对病人预后的影响，本文则重点讨论医生和医院如何看待绩效付酬，以及医疗行业领导者如何进一步有效实施此模式。

绩效付酬，医生和医院如何看？

虽然理论上绩效付酬的观点非常美好，然而此付费模式为病人带来的预后和医疗质量的提高并没有想象中显著，一些研究发现医疗质量指标仅有略微上升。美国医疗照顾和医疗补助中心（CMS）在2005年就开始进行绩效付酬的实验，初步数据证明实施绩效付酬模式的医院比没有实施的医院在医疗质量评估指标上有着2.5%-4%的进步。

对于美国大多数的医生团体，他们都至少在名义上支持以医疗质量为导向的付费模式，然而他们仍存在对此模式的担心和质疑，特别是评估医疗质量方法的可靠性、有效性，成为了讨论的热点，同时他们也对绩效付酬的不足之处表达了意见。

美国最大的医师团体——美国医学会（The American Medical Association）提出了他们自己针对绩效付酬的原则，即医生应该自己决定是否参与这种付费模式，保证医疗质量评估数据的准确性，保持以医疗质量为目标的行医准则并且进一步提高医患关系。很多其他医生团体对绩效付酬也抱有一定质疑，认为这种模式存在一些负面问题。比如是否会影响医生诊疗的自主决定权、病人接受治疗的偏好以及病人隐私等。同时，他们也质疑绩效付酬所带来的行政管理支出的升高，是否真会抵消其带来的医疗费用下降，从而控制住美国医疗系统费用的整体上涨。

美国内科医师协会（The American College of Physicians）也表示支持医疗质量为导向的支付方式，但其担心这些医疗质量评估工作会让医生们面对更多文书工作、减少医患之间相处的时间、增加医院/诊所的成本，降低医院/诊所的利润。比如说，绩效付酬中医疗预后评价是根据病人的医疗结果，比如高血压的病人有没有在治疗后达到目标血压，糖尿病病人有没有达到目标血糖等等来作为依据去支付医疗机构和医院，然而这种方式在有些情况下存在很大的局限性。因为即使医院和医生完美地治疗了病人，在所有项目上都达到高标准，然而有些社会经济地位较低、依从性较差的病人还是会较少地接受医疗服务，或者不遵循医生的医嘱和治疗，导致不良预后，比如血压控制不良导致卒中，糖尿病控制不良出现各种并发症等等。这些不受医生控制的因素，导致他们的评分受到不公平的影响，从而打击了他们收治弱势群体以及危重病人的积极性，产生不良的社会后果。

美国内分泌学会则提出，在不同的医学专科之间难以实现一个标准化的医疗质量评价体系，每个病人都有特殊性。绩效付酬应该允许这些变异的存在，来保证病人得到合适的治疗。

实施绩效付酬，下一步怎么走？

2001年，绩效付酬项目首先在加州实施，现在已经成为美国最大的绩效付酬项目。医疗照顾法案（Medicare）作为政府运营的医疗保险，也已经开始牵头在医生办公室、诊所、医院，进行一系列实施绩效付酬的举措。政府医疗照顾法案以及医疗救助法案(Medicaid)的运营中心CMS，作为绩效付酬项目推广的最大执行者，在美国全国范围内进行了一系列的试点项目，来测试评估绩效付酬模式所带来的医疗质量提升、以及医疗费用的控制。

首先，试点项目已经开始重点关注一些容易评估医疗质量的慢性疾病，比如糖尿病、高血压的控制情况，以及预防性医疗的执行情况。在这些项目上表现良好的医生/医院可以从Medicare拿到更多的报销额度，从而增加收入。但有些医生/医院反映Medicare并没有投入启动资金来让他们先去更新医疗机构的软硬件设施，便于他们更容易地测量以及提高医疗质量。这种资金的不确定因素让有些医生对执行此项目产生犹豫。如果能够给予医生以及医疗机构一定的启动资金，为他们提供测量医疗质量的教育和培训，并增强他们在医疗软硬件方面的支持力度，可能是Medicare下一步需要考虑的重点，以此来说服更多医生和医疗机构加入绩效付酬的模式。

第二，CMS还提出绩效付酬的反面措施，就是惩罚那些医疗质量不达标的医生和医疗机构，拒绝向他们支付医疗费用。比如院内感染，医疗失误等等事件都会导致Medicare拒绝向医生和医疗机构支付费用，从而在另一方面督促医生和医疗机构提升医疗质量、保障病人安全。然而，美国感染性疾病协会则提出不同意见，表示在很多时候，医生已经全力依从循证医学的指南来治疗病人，然而病人预后依然不良，这种情况时有发生。用绩效付酬的观点来惩罚这些医生，会带来不良的后果。下一步CMS应该正视此类情况，制定规则来区别什么是真正的医疗失误，什么是医生无法控制的医疗现象，从而保证公平性。

第三，绩效付酬还应该考虑如何针对复杂疾病的治疗做出评估。因为很多复杂的病情需要数个专科医生和医疗部门的协同治疗，病人的预后、医疗质量的好坏无法通过几个简单的实验室数据指标来评估。这种情况下绩效付酬就会失准，而且还会反向激励医生不去收治复杂的危重病人，来避免医疗质量评分下降。所以，绩效付酬模式在复杂危重病人治疗上仍需制定更详细的规则，来更公正地评价复杂病例的治疗。

如上文所述，现有的绩效付酬模式间接鼓励医生或医疗机构不去收治那些社会经济地位较低，医疗知识缺乏的弱势病人。因为即使医生或医疗机构做出高质量的医疗服务，病人仍可能因为经济能力和医疗知识的缺乏而导致不良的医疗后果，从而让医生和医疗机构蒙受损失。比如病人因为缺乏交通工具而无法前来就诊导致病情恶化，经济上拮据而无法支付医生所开处方，导致疾病无法得到有效治疗等等。绩效付酬模式应该考虑到这一情况而做出政策调整，避免这种对医生和医疗机构的负面激励，同时预防产生不必要的社会问题和矛盾。

总体来看，绩效付酬在总体上对医疗质量的提高有所帮助，对控制美国医疗费用的上升有一定的抑制作用。然而由于医学的复杂性，其政策缺陷仍需要不断改进，来更好地服务病人，同时降低医疗费用。

作者简介：

陈梁，毕业于上海交通大学医学院，曾在多伦多大学医学院、休斯顿贝勒医学院、纽约西奈山医学院、耶鲁大学医学院以及哈佛大学医学院等国际著名医学院校接受培训。目前于美国波士顿大学研究医疗政策与管理。

廖慕理，美国休斯顿贝勒医学院医学博士。现为宾夕法尼亚大学医学院内科主治医师，兼任宾大Leonard Davis Institute健康经济学研究员。