按医生绩效支付薪酬，能否改进医疗质量？（上）

在美国医疗系统中，绩效付酬是一种较为新兴的概念。意思是，对照顾病人使其产生更好预后的医师或者医疗机构支付更多的报酬。此概念与美国传统的按医疗服务提供量来支付医师或医疗机构相反，为的是在经济上鼓励医生和医疗机构以提高病人预后作为目标，而非经济利益去提供过度医疗。不仅仅是美国，英国、法国和其他国家也同样引入了这种改革。这种改革背后的原因何在？如何实施？最后，对病人预后有何影响呢？

美国引入绩效付酬的原因

数十年以来，美国医疗系统一直按医疗服务提供量来支付医院和医生（fee for service）。这种支付手段间接在经济上鼓励医院和医生提供更多的治疗，做更多复杂的检查，来获取更多的报酬，而这些治疗和检查在有些情况下是不需要的，甚至会对病人的预后产生不利影响。随着医疗开支不断膨胀，削减医疗费用变得越来越紧迫的情况下，美国不断地采取措施来遏制医疗费用的增长。

在80年代，美国就有一些控费措施施行，比如只为医生治疗一名病人支付固定的限额，或者为好几项医疗服务合并支付一个固定的总费用，以此来限制医生的收费，并且遏制过度医疗。在这种支付模式下，医生就有经济动力去用最少的花费来达到保持病人健康的目的，去获得最大的利润。然而，这种模式存在一些重要缺陷--就是在一些不得不花费大量医疗资源的重病人身上，如果坚持只支付医生固定的费用，医疗的质量很可能会打折扣。20世纪初，由于这种支付手段造成的医疗质量下降被不断曝光，于是以提高医疗质量为目的的绩效付酬模式就不断地浮出水面，受到政府以及商业医疗保险的越来越多的关注、认同和采用。

就在今年1月，美国卫生和公众服务部（Health and Human Services）秘书长Sylvia M.Burwell宣布了重大消息，公布了美国政府实施value-based payments（绩效付酬为其中之一）的具体时间表，表示在2018年，90%的Medicare（医疗照顾法案）的支付要实现这一模式。这是Medicare历史上首次为value-based payments制定详细、具体的时间表。可见美国政府对此的重视和实施力度。

绩效付酬如何实施

绩效付酬在医疗行业顾名思义，就是在经济上奖励取得更好病人预后的医生和医疗机构。这通常依照几个重要指标而施行，比如在糖尿病病人身上按照糖化血红蛋白的控制好坏，来判定医疗质量；在医院层面，依照30天内再入院率的高低来判定医院的医疗质量，从而决定医疗费用的支付。

另一方面，对于医疗质量较差的医疗机构和医生，医疗费用支付方（包括政府和商业保险）相应的会做出经济上的惩罚，来少支付甚至拒绝支付医疗费用。这些情况包括病人在医院期间获得可预防的疾病，比如院内感染，压疮等等。

总体来说，绩效付酬主要在四个维度上评价医疗机构和医生的服务质量，从而决定支付额度。这些维度包括：医疗流程评价、医疗预后评价、病人就医体验评价、结构评价。

●医疗流程评价：评估医生是否在治疗疾病的过程中做出了依照循证医学证据的正确处理，比如是否在急性心梗的病人中使用了阿司匹林，有没有对老慢支病人进行戒烟的宣教。

●医疗预后评价：顾名思义就是评估病人的医疗结果，高血压的病人有没有在治疗后达到目标血压，糖尿病病人有没有达到目标血糖等等。

●病人就医体验评价：根据病人就医过程中主管感受来评价，比如病人在病房跟医生护士的交流感受，对医院硬件和环境的满意度等等。

●结构评价：指的是医疗机构在组织结构上是否符合照顾病人的标准，比如医疗人员是否齐备，是否配备电子病历系统等等。

绩效付酬对病人预后产生了怎样的效果？

绩效付酬的概念，原本不属于医疗行业，可以说是从企业管理中借鉴而来。在美国有几乎四分之三的企业至少采用一定程度的绩效付酬制度，来鼓励员工努力工作，为企业产生更多利润。在医疗行业，绩效付酬的最终目的并非利润，而是医疗质量。

理论上，绩效付酬应该会对提高美国医疗质量，降低医疗费用产生很好的效果。然而根据研究调查，现实情况确并非如此简单。早期研究结果显示，使用绩效付酬模式的医院和医生在病人预后方面并没有显著提高，反而出现了一些原本并未料到的现象，比如医院和医生越来越不情愿接收危重病人，因为收治这些病人会在绩效付酬模式下为医院或者医生带来较低的评分。也有些专家称，绩效付酬通常只会提高医生收入1%，对他们无法产生较大的激励作用，无法有效改变医生的执业习惯。同时，一个经常被忽视一点就是，要评估医生医疗质量需要产生很大的行政管理开销：医生需要处理更多文书、完成更多问卷、需要安装新的软件来评估医疗质量，这些开支是否能抵消医疗费用的削减也是一个问号。

虽然存在各种潜在问题，绩效付酬还是被证明有着正面的效果。美国医疗照顾和医疗补助中心（CMS）在2005年就开始进行绩效付酬的实验，初步数据证明实施绩效付酬模式的医院比没有实施的医院在医疗质量评估指标上有着2.5%-4%的进步，反映此模式虽然存在一些亟待解决的缺陷，然而效果仍然显现。如何解决实施过程中潜在的问题，就需要政策制订者更加详尽的调查以及运用更好的策略。

作者简介

陈梁，毕业于上海交通大学医学院，曾在多伦多大学医学院、休斯顿贝勒医学院、纽约西奈山医学院、耶鲁大学医学院以及哈佛大学医学院等国际著名医学院校接受培训，目前于美国波士顿大学研究医疗政策与管理。

廖慕理，美国休斯顿贝勒医学院医学博士，现为宾夕法尼亚大学医学院内科主治医师，兼任宾大Leonard Davis Institute健康经济学研究员。