覆盖社区无死角，看巴西如何做家庭医疗计划

巴西的医疗改革，成功地建立了以社区为单位的初级医疗保健服务体系。

这一切还要从一个叫Ceará的地方说起。Ceará位于巴西东北部，1990年起开始施行一项名为"妇幼健康计划"的项目，以社区为单位为当地居民提供妇幼保健服务。很快，这种模式在全国范围内扩散开来，并且从"妇幼健康"扩展到"家庭健康"，也就是目前覆盖巴西全社区、运转高效率的FHS（家庭健康计划）项目。

按照这项计划，多学科医生组成的医疗小组各自为他们所负责的特定人群提供医疗服务。每个小组的核心人员有一名医生、一名护士、一名护工和4到6名社区卫生员。这些医疗小组是地理分布的，每个小组覆盖1000个家庭，小组之间的业务互不重叠，服务没有盲区。

每名小组成员都有其特定的角色和责任，国家有统一的标准来指导他们如何应对各种医疗问题。这种模式发展势头迅猛，1998年，巴西共有2000个这样的医疗小组、60000名社区卫生员为700万人口（巴西总人口的4%）提供服务，到了2014年，一共有39000个小组，265000个社区卫生员为1200万人口（人口总数的60%）提供服务。

一个独特的角色：社区卫生员

社区卫生员是FHS计划里最特殊和有创新性的一个角色，是FHS计划能够施行的最重要因素。每名卫生员要负责大约150户家庭，这些家庭集中，一般位于同一个地理区域内，卫生员通常也是本地人。

卫生员每月对家家户户都要至少走访一次，这种走访可以说是"强制性"的，不管你有没有需求，都要过去走访。走访的目的是采集医疗数据，主要是健康活动情况和一些基本诊疗数据。卫生员们会把这些数据登记在一张表格上，询问人们为什么预约之后未能去就诊，并为你重新预约一次，检查病人们有没有按照处方拿药，有没有按规定坚持服用药物，家里有没有增加新成员，并且及时发现有没有家庭暴力、虐待和滥用药物等迹象。

另外，他们还负责查看各个家庭成员身上存在的健康隐患，比如抽烟、高血压和糖尿病的症状等。社区卫生员就这样在初级保健服务和公共健康服务之间搭起了桥梁。

FHS计划的亮点

自诞生伊始，FHS的职能就是提供初级医疗保健服务。它在实践中有不少亮点，社区医院在患者接受治疗之前就对他的健康状况有一定的了解，同时，医疗小组还可以顺便采取一些公共卫生干预措施，比如对病情的持续追踪和疫苗注射活动等。

如今医疗小组在"扩张"，一些专科医生，比如牙医和牙科技师等开始加入医疗小组。更有一些像Núcleos de Apoio à Saúde da Família 的多学科小组涉足初级医疗保健服务，这类团队很强大，包括营养学家、社工、心理医生、社区药师、体能训练专家、言语和听觉理疗师、专业治疗师、妇产科医生、老年医学专家、普通内科医生、公共卫生专家等。

通过社区卫生员的走访，以及他们和社工、学校等机构的互动，社区医院对各家庭的健康状况尽在掌握。FHS医疗小组还通过自身的活动把居民们和其他项目连接起来，比如要求居民们必须保证儿童接受学校教育，定期注射疫苗，才能享受医疗福利。 同样的，小组还会迫使居民们注意水资源清洁和保护、遵纪守法等，但是由于信息技术基础设施的局限性，这些目标并不容易实现。

实践证明,和过去传统的医疗服务和私营诊所的服务相比，FHS的确方便了人们就医，提高了医疗服务质量，有切实的研究数据可以表明FHS确实提高了儿童健康水平，极大降低了新生儿死亡率和成人的疟疾和呼吸道传染病致死率，FHS的扩张降低了巴西心脑血管疾病的死亡率，大幅降低住院率和诸如糖尿病之类的一些慢性疾病并发症的发病率。 在过去十几年里，FHS项目从一开始主要服务城乡低收入群体发展到惠及大部分人口，改善了医疗行业不公平的现象。而且，还有数据表明，FHS项目减少了过去常被忽视的热带疾病，减少了口腔疾病，保存了重要的健康数据。

如今，巴西的医疗体制也面临着财政和组织机构上的困境。

第一，目前，财政对医疗的支出达到经合组织（OECD）成员国的平均水平—本国GDP的9%，但是其中国家支出不足一半，巴西政府在医疗支出占比远低于其他国家政府。

第二，在人力资源方面，FHS的迅速扩张导致医生短缺，巴西回应关于MAIS MEDICOS（引进医生）计划的争议时也承认了这一点，MAIS MEDICOS计划从古巴和其他临近国家输入15000名医生，由于FHS运行主要由市级卫生机构管理，医疗小组的能力和素质也因地域不同有区别， 包括基本设备， 基本配置和卫生人员的类型，专家的有用性、管理模式和一些机构对小组的支持力度等。

第三，像很多走向老龄化的国家一样，巴西也在尽力去适应快速老龄化的社会，去履行宪法所说得实现全体国民平等就医的目标，至今，FHS项目一直重点关注经济发展较落后的地区，尽管这促进了医疗公平但是却难覆盖中产阶级，他们更愿意去私立医院就诊。

最后， 因为现行的医疗体系过度依赖人工，使得医院的信息化技术发展被严重的拖延了。比如全国性的电子数据记录和初级医疗中的诊断工具都迟迟得不到发展。

中国可以从巴西借鉴的经验

以社区为基础的初级保健如果能正常运转将会是大有益处的，但这需要坚定的蓝图，初期试点和长远的规划、持续的财政投入和政治支持。

FHS似乎是极具成本效益观念的，巴西在这个项目中每年每人平均支出达到50美元，但是持续和推广这样的计划需要持续的适应新情况和不断地投入。不同地区的承受力和医疗资源不同。所以，建立一个稳健的初级保健系统并不仅仅是政府一令而下就可促成的，而是需要长期的社会运作和专业投入。

FHS计划的未来是将继续扩散至城市中心和中产阶级，要实现和二级和三级医疗的联动还需要国家、医疗服务提供者来自资金、技术、人力资源方面的持续投入，这一切都将有赖于持续的坚定的政治支持。