聚焦住院医规培：临床教学型人才的师资标准待厘清

近五年，随着国家卫计委将住院医师规范化培训制度逐步落地，“住院医师规范化培训”这一名词在医疗界已被广为认知。其实，住院医师培训不是一个新概念。早在1921年，北京协和医学院就开始实行“24小时住院医师负责制”。各地公立医院，尤其是那些知名的综合性三级甲等医院，也均有一套成熟完善的住院医师培训机制，它主要体现在医院对住院医师实行严格的轮转工作制度。

毋庸置疑，医疗资源的要素之一是医疗人才资源，而后者的蓄积取决于医学教育的优劣。各大院校的基础医学教育本身就存在优劣差距，不同等级医疗机构的毕业后医学教育进一步拉大这种差距。那些知名的公立医院，其门诊、病房、研讨会的教学模式成熟规范，同时十分注重临床知识和技术的经验积累，长期积淀形成了深厚的教学土壤，这让那些毕业后走入这些医院工作的医学生受益匪浅。相比之下，更多在区、县，甚至更加基层的医疗机构工作的医学毕业生，毕业后受教育的平台就低很多。

追根溯源，我国医疗机构的“单位”属性在造就了一批顶尖医疗人才的同时，也导致了基层医疗机构人才匮乏。如何提高基层医疗机构的医疗服务能力，根本任务是要加强各级医疗卫生机构毕业后医学教育的力度，以及合理规划布局医疗人才资源。

在近日由国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心举办的“首届住院医师规范化培训师资标准研讨会暨两岸住院医师规范化培训经验交流会”上，海峡两岸专家进行了交流。

反思毕业后医学教育

无论是中国大陆目前推行的3年制住院医师规范化培训，还是台湾自2003年开始推行的PGY训练中一至两年的“毕业后一般医学训练”，都是针对临床医学本科生毕业后的首轮职业教育。在这一阶段，培训形式主要通过让住院医师在内、外、妇、儿等各大科室中充分轮转，使他们全面掌握各科临床知识和技能，最终获得独立行医的能力。

培训目标决定培训成果。台湾毕业后医学教育借鉴了美国毕业后医学教育评鉴委员会（ACGME）于20世纪末确立的教学目标，即强调培养住院医师六大核心能力（MIS-PPP）：病人照护、医学知识、从工作中学习及成长、人际关系及沟通技巧、专业素养伦理和制度下之临床工作。

尽管如此，台湾中国医药大学副校长陈伟德强调，这种教育“舶来品”是否适用于大陆，或以怎样的方式融入到大陆毕业后医学教育体系中，值得商榷。但有一点是明确的，培训目标应与改善医疗品质的指导思想相吻合。关于“改善医疗品质”的衡量标准，不同国际组织的定义大同小异，以2005年Matrix标准为例，包括“安全的医疗、及时的服务、有用的处置、效率的工作、平等的就医和以病人为中心”。

陈伟德同时指出，毕业后医学生的教育是一种成人教育，教育模式应充分考虑成年人的学习特点。对此，他引用了Boonyasai等人于2007年发表在美国医学会杂志上的文章，其中总结了若干条成人教育的教学原则：主动参与、程度适中、符合需求、自选目标、练习所学、鼓励支持、提供回馈、促发反思和典范榜样。

另外，会上诸多专家对临床教学的师徒制给予了讨论。临床医学的一大主要特点是强调临床经验的积累和传承，因此师徒制长期以来是临床医学在实践阶段的主要教学模式。关于导师制，两岸专家均认为固定的一位导师负责1至2名学生的师徒制最为理想，这样既可以保证学员在整个毕业后临床医学培训阶段学习的连贯性，也有利于教师的评估。对于师资数量有限的医疗机构，有专家建议可以采取院间协作、联合培养的模式。

需要一套师资标准

在几乎所有教学体系中，教师的学识素养和精力投入是决定学生学习成果的重要前提因素。这个教育学基本常识同样适用于住院医师规范化培训。那么，承担培训住院医师的带教老师应该具备怎样的素质呢？不同学科的师资标准是否存在差异？如何培养提高临床教学型医疗人才队伍？对此，两岸专家发表了各方见解。

在很多正在参与毕业后医学教育的医生看来，“态度”、“本业”和“表达力”是三条基本师资标准。所谓“态度”，主要是指带教老师对学员关怀和负责的程度，因为只有善待学生，学生才会建立善待患者的主动意识；“本业”指的是带教老师自身积累的临床知识和技能，这是“授业”的基本条件，自然不可或缺。在实际操作中，医院将主治、中级职称以上，尤其是具备硕士生导师资格的副主任医师作为临床带教师资的硬性标准，正是基于“本业”这一方面的考虑；关于“表达力”，顾名思义就是带教老师传授医学知识和技能的能力，“会念书不等于会教书”，一名医生如何将学到的知识，多年积累的经验传授给别人，这不仅有关于教授的内容，更关乎于教授本身。在国外，医学教育已经成为一门独立的医学学科，主要研究医学教育的内涵，其中包括教育方法。

不同临床学科所对应的师资标准既有符合上述教育学基本原理的共性，也应具备各自的特性。如何将临床学科的特性与教学相结合，是医学教育领域一个值得深入探索的课题。

另外，教育成果远期回报的特点容易产生“重科研、轻教学”的现象。事实上，这种现象在世界范围内十分普遍。对此，很多学者认为要改变这一现状，首先是要建立针对临床教学型人才的激励机制，从奖金、工作量和提供继续教育的机会等方面对从事教学的临床医师充分肯定，以此激发维持他们的教学热情和专注度。就奖金而言，资金筹募来源可以是医院自筹、基金会、或政府和慈善基金会协作的形式。

加强全科医师规范化培训机制的建设

“住院医师规范化培训中最薄弱，最需要加强的品种是全科医师规范化培训。”上海卫计委科教处处长张勘在此次交流会的圆桌会议中着重强调这点。他于2010年在上海率先领导开展住院医师规范化培训试点工作，最终确立“5+3+X”的规培模式，理顺了临床医学专业学位和科学学位的制度。但是，如何将这种毕业后医学教育的模式与全科医师的培养模式相结合，仍需要大量的探索实践。

需要补充的是，绝大多数欧美国家的医疗体系都是以社区为中心布局的，其中一些国家诸如瑞典，有着严格的全科向专科转诊的制度。因此，全科医师在这些国家的医疗体系中占有重要的地位。在英联邦国家，全科医师的数量甚至超过医师总数的一半，美国也正在提高全科医师的数量比例。

大陆需要加大全科医师培养规模，陈伟德对此解释为：“台湾的医疗格局与大陆不同。在台湾，30分钟内就可以找到好几位专科医师，全科医师的需求量并不大。而大陆地域广袤，很多郊县农村方圆50公里才能找到一名医师，因此需要大力发展全科医学，培养数量众多的全科医生”。

复旦大学附属中山医院全科医学科主任祝墡珠是大陆发展全科医学的领军人物。她认为，“全科医师规范化培养是全科医师培养核心”，提出亟待加强全科培训基地能力建设，提高培训能力，这样才能扩大全科医生培训规模，培养出更多的合格全科医生。她领导下的复旦大学中山医院全科医学科已被国家卫生计生委科教司认定为区域性全科医学师资培训示范基地。截至目前，教学医院和社区合作共建的模式是该培训示范基地释放影响力的主要操作方式。

在全科医师的师资标准尚未统一的情况下，上海卫计委科教处建立了明确的全科医师培训目标，强调培训须严格全面，即让受训者一方面在内、外、妇、儿的两级学科中充分有效地轮转，掌握临床基本医疗知识和技能；另一方面深入掌握公共卫生和健康管理的学习内容，在疾病预防控制中心和社区卫生服务中心接受培训。张勘强调只有让接受规范化培训的学员充分有效地下沉到基层卫生医疗机构，让他们多临床、早临床，了解老百姓需要的医疗服务，全科医师的培训才有意义。

另外，培养全科医师需要辅以一套有效的激励机制。以上海为例，激励机制包括在学员顺利完成全科医师规范化培训后，缩短其晋升主治的时间，帮助其解决落户，出国优先，并给予其承担卫计委局级的研究课题的机会。张勘认为，发展全科医学需要敢想敢干，同时借鉴国外全科医学发展的模式。