圆桌|公立医院改革的破与立

5月14日，无锡市第二人民医院主办的"医院战略管理与质量管理"高级研修班院长圆桌会上，参会院长和嘉宾共同讨论了新一轮公立医院改革如何破题这一话题。

此次圆桌会的一个特色是，参与者不仅有公立医院院长，还邀请到企业和民营医院的代表，将公立医院改革话题推到全社会的语境中。正如本次圆桌会主持人——健康界传媒总编辑赵红女士所言，这是本次研修班中最民主的一个会议，也是各种思维相互碰撞的一个会议。

“装修”与“拆迁”

此次研修班的主办方，特别邀请到菲律宾、新加坡等国家的医院管理者前来授课。面对他们分享的国际先进医疗管理经验，不少医院管理者颇感大开眼界。

"新加坡、菲律宾（的医院管理经验）和亚洲医院管理奖，跟我们平时讨论的话题好像不在一个维度，这是很正常的。这恰好说明大家处在医疗行业的不同发展阶段。打个比方，他们在装修，我们在拆迁，这是两个不同的问题。"中国人民大学医院管理中心副主任王丹的发言，点出了目前我国公立医院在向世界看齐时面临的现实。

如何解决这些现实问题，以及如何基于目前的情况推进公立医院改革，这些话题成为会场各位嘉宾讨论的热点。

企业、民营医院眼中的公立医院发展梗阻

因为圆桌会的开放氛围，参与者刚开始讨论就出现一点"火药味"。

三胞集团执行副总裁田佑中表示，讨论公立医院改革，一个绕不开的话题就是公立医院的定位和角色。公立医院一路走过来，到底有没有什么变化？一直以来，公立医院在中国基本上处于资源垄断地位--占据全国接近90%的床位量。"在过去，这也没什么错。因为计划经济时代没有发展社会办医，所以公立医院是作为一个全资源的提供者，但如果从基本的医疗服务来讲，公立医院应该提供基础资源，发挥稳定的作用而不是全能的作用。"田佑中说。

其实，公立医院的运营也面临掣肘。作为走出体制的医生代表，张强道出公立医院管理中的苦衷："人家常说张医生自由执业真不容易，我倒是说，公立医院的院长比我更不容易。因为我觉得很多政策层面（的限制）使院长没办法施展才华。比如说，医疗服务价格定得那么低，院长还要养活那么多人，需要很大的智慧。我觉得自己缺乏这种智慧，所以就跑出来了。"

圆桌会上，无论是企业、民营医院还是公立医院的管理者，都能理解公立医院管理面临的两难：一方面是医院公益性的特殊前提；另一方面又是经济发展过程中难以避免的"逐利"模式，这就是目前中国公立医院改革需要破解的最大难题。

破题之道

基层和三甲医院：构建爸爸和妈妈的关系

近两年，分级诊疗备受关注，也被一些专家和管理者看成重构医疗结构过程中的重要一环。但是分级诊疗这一目标为何至今没能真正实现？

中国人民大学医院管理中心副主任王丹表示，传统的医院等级划分评的是实力。这样的分级模式，给分级诊疗带来现实阻碍。"三级甲等是什么概念？全中国最好的医院。老百姓看病的时候会去哪儿？只要高铁一通就去三级甲等。"

王丹表示，其实分级医疗就是一个分工，不能（把医疗机构）评出儿子、爸爸和爷爷，这样的话，大家有事都去找爷爷，而要评出爸爸和妈妈。基层医疗解决80%的常见病，以全科医生为主；上一个层次解决20%的疑难杂症，以专科医生为主。总之，促使门诊在基层医疗机构，住院去高层次的医院，而不是谁比谁强。

民营医院倒逼公立医院

随着社会办医的发展，很多民营医院的管理者认为民营医院也可以发挥公益性。

"很多人讲公益性就认为是公立医院，国际上的经验并非这样，公益和公立不是对等的。一些民营医院，无论是营利性还是非营利性的，都可以做公益性的事。"田佑中称。

他还认为，公立医院在传统上的全资源提供者地位，也可以通过增加社会办医的体量来制衡。未来医疗行业的发展，势必会增加民营医院的供给，打破公立医院的垄断。这在医疗卫生规划里也已经很明确。随着民营医院体量的增加，不仅会增加医疗服务供给，也会从体量上抗衡一些公立医院。实际上有很多案例，比如台湾的长庚医院，就曾倒逼台湾的公立医院改革，所以我们看到了今天台湾公立医院的发展。

但通过发展民营医院去制衡公立医院的想法，并没有得到所有参会嘉宾的认同。张强在发言中就表示，中国的民营医院很难构成对公立医院的竞争，因为我们的民营医院即使数量再多，质量是远远不如公立医院的，这就牵扯到办医的价值观。

强有力的政策支持

长沙市中心医院院长杨励表示，在公立医院改革和混合所有制的推进过程中，离不开政策的有力支持。

第一，要明确界定所有制改革的公立医院范畴，帮助医院建立起产权明晰和管理明晰的体系。要明确医务人员的身份，理清改制后的医院管理，参与到社会的公平竞争。

第二，政府要给予相应的财政、税费等优惠政策。比如，很多医疗机构的投入多但收益慢，既然如此，医院税收是否可以像其他企业创办时那样，得到减税甚至免税的支持。

第三，保证社会资本的利益。要建立合理的利益保障制度，明确社会资本退出机制，唯有合理分红才能提高社会办医积极性。

第四，管办彻底分开。政府部门必须改变思想，让医疗机构真正独立。在医院采取混合所有制的情况下，如果监管没有到位而只是在体制上进行要求，也是会妨碍其发展。