如果BAT用“413模式” 或将重塑移动医疗?

2015
04/13

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熊茂友 / 健康界
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“如何帮助马云仅用20年,甚至不到20年时间,用移动医疗颠覆传统医疗?”

移动通讯和网上购物颠覆了传统的通讯和购物模式,因而,人们也期待移动医疗同样方便快捷和质优价廉。

然而,移动医疗却要复杂得多:由于移动通讯和网上购物没有保险介入,基本上都是消费者自己“点菜”、自己“埋单”,不存在供方与需方合谋造假骗费问题。移动医疗则不同,由于医疗服务有保险(即全民医保)介入,具有“第三方付费”(即“张三和李四共花王老五的钱,不花白不花”)的机制存在,如再加之移动互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性,那么通过移动医疗合谋造假套取医保基金的将不仅仅是医院、医生、患者,甚至还有药企和药店,以及今后独立的疾病检查与检验机构。比如无病线上问诊、过度检查和检验、过度远程医疗、无病网上购药(将开出的药卖给药贩子)、只开药不取药、以网上购药之名行网上购物之实等造假骗保行为,将会导致医保基金的更大浪费和流失,甚至导致医保基金崩盘。

来自医保的障碍

具有“第三方付费”机制13亿参保人群,在复杂的互联网环境中,给医保基金所带来的风险不言而喻。在还未找到防范此风险的有效方法之前,医保管理部门绝不会轻易让移动医疗开通医保支付。尽管有媒体报道,全国已有公立医院宣布成立互联网医院,但移动端还没有办法解决与医保接轨难题。

如果移动医疗不能与医保接轨,这给移动医疗带来的障碍可想而知。

首先,移动医疗业务还只能在医院围墙外徘徊(目前主要是预约挂号、在线问诊、个人体征监测和个人健康数据管理等),无法按病人需要,实行挂号、诊断、开药、送药、结算、康复指导等院内与院外全方位、一条龙服务。

其次,目前移动医疗投资者无法找到盈利模式,尽管互联网巨头们正在四处撒钱,但如何获得利润仍是困扰投资者的难题。如果移动医疗的“只圈人不圈钱”、“只赚吆喝不赚钱”现状不改变,移动医疗企业将无法持续发展,甚至夭折。

再次,用药、手术都没有医保支付,移动医疗能帮助患者节约一定的时间和空间成本,但大病患者看病负担依然十分沉重。同样由于没有医保支付,不仅患者对线上就诊的积极性不高,而且原本就忙得不可开交的知名专家对加盟线上问诊也不感兴趣,绝大多数患者还不得不选择在实体医院,尤其是在实体大医院排长队就诊。这样,移动医疗对解决群众看病贵、看病难的作用极其有限。

综上所述,如果移动医疗不能与医保接轨,移动医疗企业就只能永远在医院围墙外“小打小闹”,不能为患者提供全方位服务;就永远只有付出没有回报,没有持续发展后劲;也永远解决不了群众看病贵、看病难。总之,移动医疗永远别想颠覆传统医疗。

移动医疗如何与医保接轨

笔者不得不“王婆卖瓜”:也许科技部的国家软科学研究成果——“413”健康保险模式能助移动医疗一臂之力。如何将“413”模式应用到移动医疗中?具体操作如下:

第一,参保人(包括城镇职工和城乡居民)可带上自己的保费(包括政府或企业给参保人的基本医疗保险、大病保险、预防保健等补贴费用,以及参保人自己缴纳的保费),自主选择一家健康保险机构签约。不论参保人的社会地位和身体状况如何,只要参保人能按规定缴纳保费,保险机构均不得拒签。参保人与哪家保险机构签约,政府有关机构则将参保人的保费定期拨付给哪家保险机构,并由该保险机构承担参保人相应的健康保险责任。不管参保人实际发生的健康保险费用是多少,保费超支不补,节余也归该保险机构。

因而在具体操作中必须实行四定:定健康保险机构(每位参保人只能选定一家保险机构,该机构必须具有国家认可的经办医疗健康保险资质);定健康保险费用(老年人、成年人和未成年人应有不同的保费标准);定健康保险质量(政府对保险机构的服务质量应有明确要求);定签约人数规模(政府要求保险机构的签约人数应达到一定规模,否则暂停甚至取消其健康保险经办资质)。

第二,在签约期满后(签约期最少一年),如参保人对所签约的保险机构服务质量不满意,有重新选择其它保险机构签约的自由,任何组织和个人不得以任何理由进行干涉。

第三,参保人在享受健康保险服务时,由三方共同支付费用:由保险机构出大头,由参保人出小头(预防保健可免费享受,个人支付费用不得超过总费用的20%),由政府支付特殊费用(特殊费用指因地震和“非典”等导致参保人群体致病致伤等重大公共卫生事件所发生的费用)。

以上三条措施归纳为“4定1自由3方付费”,所以称之为“413”健康保险模式,简称“413”模式。

配套措施要到位

不过仅有“413”模式还不够,还必须有相应的医改配套措施,主要有:

政府应鼓励和支持更多像阿里巴巴、百度和腾讯等互联网巨头,充分利用其强大的网络平台和雄厚的经济实力组建健康保险经办机构,机构名称可以是健康保险公司,也可以是健康维护组织(HMO)。这些机构的性质可以是营利性的,也可以是非营利性的。充分利用他们的互联网平台与现有的社会和商业保险机构公平竞争医疗健康保险经办业务。

将我国现有的预防保健(包括慢性病管理)、基本医疗保险、大病保险(现有的大病保险实际上也是基本医疗保险范畴)、老年人住院和康复护理均纳入基本健康保险服务范畴。应允许所有社会和商业医疗健康保险机构(包括健康维护组织)有经办基本健康保险服务的资格。

政府应鼓励和支持包括互联网巨头在内的所有健康保险机构,通过新建或购买、兼并、租赁、托管现有公立和民营医院、药店,建立线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通;既有中心大医院又有遍布城乡社区的小诊所,既有知名专科医生又有全科家庭医生;既有治病又有防病功能;从网上挂号问诊和药品配送,到远程医疗和线上慢病管理,再到网上费用结算的全方位、一体化的全国性医疗健康服务体系。

在相同的政府或企业对参保人健康保险补贴标准的前提下,应允许参保人既有选择与互联网等巨头组建的健康保险机构签约,并享受“‘413’模式+移动医疗”服务的自由,也有选择与其它(包括社会和商业)医疗健康保险机构签约的自由。

应学习推广福建省三明市,将公立医院人员编制管理改审批制为登记制,政府财政补贴与公立医院编制脱钩的作法。通过淡化公立医院编制管理,让更多医疗技术和管理人才变“单位人”为“社会人”,让包括互联网巨头等组建的健康保险公司能吸收更多的医疗技术和管理人才。

由政府相关(包括卫生、社保、保监、药监、网监等)部门成立综合监管部门,对经办移动医疗的健康保险机构的服务质量进行严格监管,以避免对移动医疗监管的缺位和越位。

以上措施可称之为“1+N”移动(互联网)医疗发展思路(即1项“413”模式+N项医改配套措施的移动医疗发展思路)。

自己点菜、自己埋单

“413”模式是让经办移动医疗业务的保险机构自己“点菜”、自己“埋单”,改变了现有医保经办机构普遍存在的“张三(即医院、医生)和李四(患者)共花王老五(医保经办机构)的钱,不花白不花”的利益格局。这样,保险机构绝不会利用互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性,合谋造假套取医保基金,医保基金的风险将不复存在。

还由于“413”模式让参保人有选择保险机构签约的自由,参保人的健康保险服务质量和权益也能得到相应的保障。“413”模式是让经办移动医疗业务的保险机构自己“点菜”、自己“埋单”,为了减少医疗费用开支,经办机构必然会自觉利用移动穿戴设备,为参保人提供低费甚至免费的慢病管理和健康指导等服务。仅凭上述理由,政府就应当允许移动医疗与医保接轨。

由于“1+N”移动医疗发展思路不仅能通过“413”模式让移动医疗与医保接轨,并能在政府的鼓励和支持下,互联网等巨头就能在组建健康保险公司后,通过各种方式整合现有医药卫生资源(即医院和药店等),建立线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通,且全方位、一体化、安全可控的全国性医疗健康服务体系。

这样,目前大家对移动医疗所担心的行业标准缺失问题、各医院间信息孤岛问题、对在线问诊医生信任危机问题、网购处方药开处方难和用药安全问题、药品配送质量保障问题,尤其是找不到盈利模式没有持久增长动力问题等阻碍移动医疗发展的障碍,都将不复存在。甚至一直无法解决的分级诊疗问题,也将迎刃而解,因为在医疗资源能方便、快捷互联互通的互联网条件下,提高社区医院和医生的服务能力不是一件难事,那么,吸引患者在社区首诊也就不是难事。

最近学界又掀起了关于医改是“行政化”还是“市场化”争论的热潮。笔者建议大家应把更多精力集中到研究医改实践中亟待解决的困难和问题上。比如,如何帮助马云仅用20年,甚至不到20年时间,用移动医疗颠覆传统医疗,在让民众享受方便快捷、质优价廉的医疗健康服务的同时,也让医生更好地实现自己的价值,并过上更加体面的生活。

(本文作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、国务院“两江”医改试点期间九江市医改办负责人)

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关键词:
BAT,医疗,重塑,保险,医保,机构,医院

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