收藏！美国医疗信息治理原则（三）

编者按：美国卫生信息管理协会发布的医疗信息治理原则涉及的内容比较全面和广泛，它不是一个需要严格遵循的法律规则，具体医疗机构应该根据自己的类型、大小、角色、任务、复杂度、法律环境以及资源来考虑实施。本文继续为您分享的是其中的易用性原则、保管原则和处置原则。

易用性原则

一个机构应该以确保及时性、准确性、有效检索的方式来维护信息。

利益相关者对信息和医疗业务本身的信任受到机构确保其信息的及时性、准确性以及效率的影响。

一个成功并且负责任的机构必须能够识别、定位和检索对其持续性活动所必须的信息。这些信息可能会由以下人使用：

●医疗团队、病人和其他护理人员；

●经授权的员工和其他符合规定的授权；

●法律与合规性主管部门出于探索及审查目的；

●内部和外部评审员包括但不限于这些目的：付款人审计、金融审计、病例管理和质量保证。

在正确的时间为正确的个人提供正确的信息，这取决于一个机构解决多种需求的能力。机构必须在不断增加的信息量以及多个系统中查询信息。对一些机构来说这包括多个电子和手工系统。不同的电子系统之间的事务越来越多，无论是从机构内部或外部的实际或虚拟位置，需要在系统之间查询和访问数据。这对医疗机构来说也是一个挑战。

为确保关键信息的可用性，医疗机构必须基于无法使用的电子系统和信息的风险来确定冗余水平、故障转移、以及需要应对的突发事件。

（1）元数据

有效信息的可用性，有效的保存和处理，有效的数据库管理需要为信息分配结构和描述性特征。元数据应该被利用在所有适用的系统中，以促进信息的可用性。元数据是结构化的信息，用来描述、解释、定位信息，或者使得信息的检索、使用、审计和管理更容易。元数据包括索引术语以及特性；元数据是关于数据的数据。元数据通常分分组为（包括但不限于）：管理型、内容型、描述型、保护型、以及结构型。例如，创建、发送、接收、最后一次访问、最后修改的日期是管理型元数据的一个例子。

（2）备份、转换、迁移

为了减轻灾难、系统故障，或数据损坏的影响，信息应该经常备份。使用历史遗留的硬件和软件系统创建的信息应该定期审查，以便验证信息能否通过当前系统访问。在实施系统报废的情况下，带有机构价值的信息应该迁移到当前支持的硬件中，并且/或转换成可读的格式。

（3）常规处理

为了在合理的成本范围内有效地管理其信息资产的可用性，医疗机构应该在正常的业务中删除过时或冗余的数据和信息。这将使剩下的对机构有持续的价值的信息更容易识别和访问，提高系统性能，并减少存储、备份和迁移的维护成本。

然而，删除不需要的信息应该按照机构的信息保留政策，在悬而未决的事件或者正在进行的法律程序、审计、或者在适当的地方，信息请求的自由方面，还应该提供暂停处置。

（4）设计良好的存储

如果一个机构拥有设计良好的存储过程，并且可以访问易于理解、可检索、相关和一致的信息，员工就能够检索和使用信息进行更好的决策以及提高工作效率。通过适当结构化的信息，个人的生产力得到提高，存储成本能够最小化，并且检索的可靠性和速度得到了优化。

可访问性适用于所有类型的存储信息(无论存储介质)，包括但不限于，临床和非临床信息。

此外，在良好管理的环境中的完整的并可访问的记录以及信息，能够最小化不一致性和事实的错误解释，简化法律程序和监管调查，并保护有价值的信息，防止丢失、损坏、或被盗。

保管原则

考虑到其法律、监管、财政、操作性、风险以及历史性需求，一个机构应该在适当的期限内维护信息。

信息记录了一个机构的运作，对于有效地管理该机构是至关重要的。能够正确并持续保留所有相关信息的能力非常重要，因为机构创建并存储大量的信息，并且大多数信息是电子形式的。

在整个保存期内，检索和获取信息的能力应该一直得到维护。目前并且现成的接入点或设备的可访问性适用于所有类型的存储信息(无论存储介质)，包括但不限于，临床和非临床信息。

为了控制信息量，一个机构需要信息保留项目，它定义了什么信息需要保留，保留多久，以及不再需要这些信息的时候如何处理。这是基于信息生命周期的概念，它开始于创建，终止于最终处置。

作为其信息保留项目的一部分，一个机构必须开发一个信息保留时间表，它指定了哪些信息必须保留，以及保留的时间长度。保留决定基于信息的类型，以及机构的法律、监管、财政、操作、临床、角色/任务，以及历史需求。

●法律及监管——地区、国家及国际法律强制信息保留指定的时间段，通常是最低要求，但也可能包括最大期限。为了遵守这些法律法规，机构应该进行研究，咨询适当的专家(例如法律顾问)以便确定所有的保留要求。未能遵守法律可能会导致巨额罚款和合法权益的丧失。

●财务信息——财务或税务信息应该保留，以确保及时付款义务和正确的应收账款，以及支持机构的金融审计和退税等。相关的政府文件或付款人报告要求信息也应该予以保留。法律顾问以及负责财务合规性的员工应该共同努力，以确定财务保留要求。

●操作信息——机构应该确定满足其操作需要的信息需要保存的时间长度。

●临床信息——医疗机构应该确定满足临床需求的信息需要保存的时间长度。

●角色/任务——根据医疗机构的角色和在医疗行业中的使命，特定类型的信息的保留期限可能超过了要求的期限。例如医疗机构指导或参与研究。

●历史信息——描述医疗机构历史的信息应该一直妥善保留下来。历史信息的例子包括公司介绍、规章制度、董事会的备忘录等。历史临床资料的例子包括医务人员规章制度和备忘录。历史信息通常占医疗机构需要保留的信息总量的很小一部分。

信息保留时间表应该定期检查和修订。一些机构内部的变化如兼并或业务线的变化，以及外部事件(如法律、监管、或财政变化)等，可能需要修订。如果一个修订后某些特定记录的保留期限需要减少，那么那些记录应该尽快被销毁，以便遵守修改后的信息保留时间表。

一旦信息保留需求得到确定，机构应该进行风险评估，以便确定每种类型的信息的适当的保期限。信息保留决策者应该意识到信息的保留与否对机构是有益还是有害的。因此，为了降低与信息保留相关的风险和成本，信息保留期满后必须根据机构的政策立即处理。

处置原则

根据相关的法律和机构的政策，一个机构应该对不再需要维护的信息提供安全及适当的处置。

在信息保存期结束后，一个机构的信息必须做出指定的处置。这不仅适用于病人的医疗记录和数据，也适用于许多其他类型的信息，例如：会议纪要、资格审查文件、协议、财务记录、人力资源信息，以及保密信息（如质量保证相关信息）。

处置不仅包括销毁，而且包括任何信息保管工作的永久改变（例如：由于与另一家医院或诊所合并或收购，信息转移到另一方；或一个诊所/医疗机构关停等）。

在许多情况下，适当的处置意味着信息的销毁；在这种情况下医疗机构应确保信息的运输和销毁是安全的，并且是以环保的方式进行的。必要时候机构应该记录下或证明信息被完全销毁并且不可逆转。

在某些情况下，医疗机构停业时可能会选择转移医疗记录给患者或患者所属的客户。所有这些转移被认为是永久处置行为，应该予以记录。

如果记录和信息被转换或迁移到新媒介，对以前的媒介的处理也可能是必要的。在所有情况下，机构应该尽量做出合理的努力，以确保处置信息时候考虑了所有版本和副本的信息。机构还应该记录其处理过程。

在悬而未决的事件中，或合理的预期诉讼，或监管行动中可能出现信息暂停处置的情况。机构应该通过咨询顾问来指定暂停处置的信息的范围和时间，并通知受影响的员工。当问题解决后，信息处置过程可能重新恢复。‍