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丙肝是不是真的等不起

2015-02-02 蒋荣猛 / 北京也云感染论坛
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丙肝是一个事关800万生命与公共政策的悖论。

《寻药》以一个“等不起”的丙肝病毒感染(丙肝)患者的故事开头,说明了丙肝在全球和在中国的危害。从这些数字中,丙肝的确够吓人的。

文章先引用世界卫生组织(WHO)发给作者的内部邮件数据,全球有超过1.85亿丙肝患者,每年会造成35万人死亡。在中国,估计有800万人感染了丙肝病毒(注:是慢性丙肝病毒携带吗?),其中250万患者需要治疗。大多数丙肝患者并不知道自己已经感染了丙肝。

后面接着说,中国官方尚未公布国内丙肝患者的数量。但引用了北京大学人民医院丙肝研究所所长魏来教授2014年12月26日的谈话,魏来教授说,根据不同研究者的报告综合判断,中国的丙肝感染率为1%~1.2%。若据此推算,中国有约1500万丙肝患者。

好,先从这个数字说说丙肝的流行情况和关于丙肝的几个概念。

疾病的危害在于宣传的角度

先看看丙肝的流行状况。

WHO官方网站上的数字显示(2014年4月),全球1.3~1.5亿人有慢性丙肝感染,每年有35~50万人死于丙肝相关疾病。

美国疾病预防控制中心(CDC)2014年的“丙肝检测、管理和治疗指南”中显示,2006年的抽样调查结果显示美国估计有270~390万慢性丙肝感染者,45%-85%的人并不知道自己的丙肝感染状况。

我国丙肝的流行情况这些年来变化较大。如根据2008年一组流行病学调查结果显示,我国有近4000万名丙肝病毒感染者,平均感染率为3.2%,也就是说每30个中国人中便有1人感染丙肝。30比1,这个比例已经远远超出了我们所有人的想象。

2015年1月24日,旨在规范慢性丙型肝炎临床应答指导治疗(responsedguidedtherapy,RGT)策略的“PLUS肝动无限---丙肝RGT规范化诊疗到临床实践项目”在北京王府井希尔顿酒店召开了启动会。在报道中显示,我国HCV感染率为0.43%,较之前的3.2%有显著降低,但是总体感染人数仍可达到1000万。姑且不论后面这1000万时如何计算出来的和用意何在,因为用13亿乘以0.43%,距离1000万差距不小。

我国国家卫计委官方网站公布的“2013年度全国法定传染病疫情情况”中,2013年全国报告丙肝病例20余万例,较2012年增长0.26%,其中死亡153例。

看着这些数字,作为医生,我都不知道应该相信谁。

在百度上随便搜索关于丙肝的词,就会发现许多打着“肝病治疗中心”的医院和网站,引用的仍然是2008年的数字,而且大量使用丙肝“死亡率”(注:姑且不说它常识错误)逐年增加,远远比乙肝危害大等等字样。

真的是站在患者角度感同身受?

但是无论怎样的发病率还是感染率,对患者个体而言,是实实在在的感染了病毒。即便站在他们的角度,感同身受,如果出发点不同,造成的结局也会不同。

比如说,你跟他(或她)讲,丙肝大部分都会转为慢性,与慢性乙肝比起来,肝硬化率高,肝癌率高。那么,他(或她)想方设法也会去治疗,即使砸锅卖铁也会在所不惜。如果你还把治疗效果高达90%以上的药物当个诱饵一样给他(或她)高高的悬在眼前,但凡有经济能力的跑到美国或香港也会把药用上,而那些无力支付药费的,只能和记者一样哀叹,等不起了。

但是,如果你跟他(或她)说,丙肝虽然号称“温柔的杀手”,但进展十分缓慢,许多人活到预期寿命,也并非死于丙肝相关疾病。为了防止丙肝的炎症活动和纤维化,要坚持健康的生活方式,定期检测,到需要治疗的时候再治疗。或许,患者的心情会是另外一个样子。

几个概念:丙肝感染者和慢性丙肝患者

很多年前,人们描述乙型肝病毒肝炎(简称乙肝)时,常常会用一个词来吓唬人,即乙肝感染者,按照常规的说法,中国乙肝病毒感染率曾高达一半以上,乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒携带,更别说是慢性乙型肝炎患者了。

丙肝也有类似的情况。一些概念的误解误传导致了人们对丙肝的害怕,因为害怕,才有非治不可的愿望。

其中最为重要的是“丙肝病毒(HCV)感染者”概念。通常来说,丙肝病毒感染者包括了三种情况。第一种是慢性丙肝病毒感染者,即病毒在体内长期存在,感染HCV后,病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染。第二种为急性丙肝病毒(HCV)感染者,即丙肝病毒第一次侵入人体造成的感染,很多可以自行清除病毒,但和乙肝病毒比起来,HCV的慢性化率要高得多,约为50%~85%。这也是急性HCV感染也建议抗病毒治疗的原因。第三种是单纯的丙肝抗体阳性。这种情况,只能说明曾经感染过丙肝病毒,而且不归入慢性丙肝患者。如果在报道中对此概念不加以区分,丙肝病毒感染者数量便会远远超过实际数字。

临床上,丙肝的诊断主要应依靠病毒学指标。包括丙肝病毒的核糖核酸(HCVRNA)和抗体。丙肝病毒核糖核酸可用于丙肝病毒感染的早期诊断,也用于抗病毒治疗疗效评价。如果体检丙肝病毒抗体(HCV抗体)阳性,需要加做HCVRNA检测。只有HCVRNA阳性才能确定人体内存在丙肝病毒。但是需要注意的是,对有高危行为的人,第一次检查丙肝抗体如果阴性,却不能确定没有感染。因为丙肝抗体常出现在感染后2~6个月,不能作为早期诊断方法。需要隔一段时间再做检查,甚至需要检查HCVRNA来确定。

慢性丙肝必须要抗病毒治疗吗?

明确了丙肝感染状态的诊断,接下来便是如果治疗。

如果单纯从治疗角度看,抗病毒治疗无疑是最为有效的治疗方法。抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制件内的HCV,以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC,并提高患者的生活质量。

近几年,随着新型口服抗丙肝病毒药物问世,2014年WHO的丙肝管理指南宣称丙肝可以治愈。这无疑给丙肝患者带来巨大希望。但是对中国患者来说,新药要想进入中国市场,还需要一段时间。如果可以违反正常的程序给予新药特权,估计药厂也不会答应。因此,现阶段,国内仍然要以干扰素联合利巴韦林作为唯一的选择。

但是,是不是每个慢性丙肝感染者都需要治疗呢?

对急性HCV感染,推荐抗病毒治疗,因为慢性化率高,应该没有问题。

而对慢性丙肝感染,何时开始治疗,看看美国、欧洲的做法。

美国2014年的“丙肝检测、管理和治疗指南”建议在抗病毒前,要做肝纤维化评估。可以采取无创检查或肝组织活检。如果纤维化分级大于或等于MetavirF2,需要优先考虑治疗,如果为晚期纤维化(MetavirF3)或代偿期肝硬化(MetavirF4),则需要立即开始治疗。由此看出,并非只要发现HCV感染,就必须开始治疗。

2014年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南推荐意见:有严重肝脏纤维化(METAVIR评分为F3-F4)或者有HCV相关肝外表现(有临床表现的冷球蛋白血症或者HCV免疫复合物性肾病)者,有最迫切的治疗需求,应立即治疗;METAVIR评分为F2的中度纤维化患者也需要立即治疗;而对于无或轻度纤维化(METAVIR评分为F0~F1)者,可在综合评估患者年龄、感染时间长短、疾病进展风险及有无合并其他感染(如HIV)等因素,择期或立即治疗。在监测阶段,必须定期评估、一旦发现疾病进展的证据必须立即开始治疗。

韩国肝病学会2014年的治疗推荐意见:所有没有禁忌证的丙型肝炎患者都可考虑抗病毒治疗。显著肝纤维化(≥F2)或肝纤维化进展快的患者应尽快开始治疗。如果轻度肝纤维化,考虑患者的年龄、治疗意愿、或新药的展望,可以延缓治疗。

从上面几个国家和地区的丙肝抗病毒治疗推荐意见可以看出,抗病毒前需要评估肝脏纤维化程度。对轻微纤维化的丙肝患者,可以延缓治疗。

而国内通行的建议是,任何一个慢性丙肝患者,只要条件许可,均应抗病毒治疗。这里的条件是指,肝功能并非失代偿期肝硬化,可以耐受干扰素、利巴韦林的不良反应,有支付能力等。

大规模治疗,损大于益

关于丙肝的抗病毒治疗,近期“公共卫生学术热点追踪”的一篇题为“BMJ:专家警告扩大HCV筛查可能弊大于利”的文章,多少会给吵嚷着非得要抗病毒治疗的人们一个善意的提醒。

下面引述原文:

近年来,丙型肝炎治疗领域取得了突破性进展,一系列直接抗病毒药物的问世,使丙型肝炎治愈看到了希望。很多组织机构建议扩大丙型肝炎筛查范围,但是2015年1月13日,乔治城大学医学院家庭医学系副教授KennethW.Lin医生及其同事在《BMJ》上发出警告,在获得更多关于风险—获益比和抗病毒治疗长期临床获益的证据之前,医生应该抵制大规模HCV筛查。

“对1945年至1965年间出生的所有人群开展HCV筛查的建议基于两个未经证实的假设:通过筛查检出的HCV患者接受治疗的获益将大于风险,在新疗法试验中观察到的3或6个月的替代结局(病毒抑制)会转化为降低肝脏疾病发病率和死亡率的长期获益。”KennethW.Lin医生说。

Lin和他的同事认为,由于80%至85%的HCV感染者从未出现症状,并且死于非肝脏疾病。这样的患者接受抗HCV治疗带来的危害可能会超过少数(<0.6%)终末期肝病患者的治疗获益。

他们还表示,一些研究显示,HCV感染后的前30年进展为终末期肝病的风险较低,但是超过30年的风险数据有限。HCV进展的可能性受到静脉注射毒品、酗酒、肥胖或脂肪变性、年龄较大、遗传因素和合并感染HIV的影响,所以“通过非药物干预措施预防肝脏并发症有一定可能性。”

新的药物被认为安全性、耐受性更好,但是它们仍可能会引起一些致残或致死的严重不良事件。如蛋白酶抑制剂可引起严重贫血、皮疹和Stevens-Johnson综合征。根据FDA的数据,“1年以上的telaprevir(Incivek,Vertex制药公司)治疗出现最大数量的上报的严重且致死皮肤不良事件。”

最后还是回到《寻药》一文。文中说,这是一个事关800万生命与公共政策的悖论。这些口服新药不能进入中国市场,在作者眼里,好像这中间谁有过错或责任一样。

文中还提到400元的特需挂号费,姑且不论400医院的挂号费是不是一般人群所能承担的。文中称,香港专家廖家杰能够帮助病人拿到一类国内还没有上市的新药。我想,要是免费该多好,能通过廖教授的这个基金会拿到印度那个价位的药(美国价格的1%)也行啊。

文中还告诉人们的另一个事实,化名为“闫中”的那位丙肝患者患病已经29年了。从某个意义上讲,不正是表明丙肝的进展缓慢吗?

无独与偶,最近一个关于丙肝的会议通知,是关于第二届中国国际丙肝论坛的大会,将于2015年2月7-8日在香港洲际酒店召开,大会主题为“新DAA时代慢性丙型肝炎华人患者的临床管理”。通知称有超过40位国内外的顶级肝病专家聚首香港,交流丙型肝炎最新的基础和临床研究结果,同时特别针对华人患者的临床管理讨论。但愿这次大会像会议招聘广告说的那样,让临床医生获得最新的丙肝管理信息,真正增强我国对丙肝患者的治疗质量以及科研水平。

小知识:

HCV感染后20年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%~4%;中年因输血感染者为20%~30%;一般人群为10%~15%。

HCV相关的原发性肝癌发生率在感染30年后为1%~3%,主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者,一旦发展成为肝硬化,年发生率为1%~7%。

长效干扰素联合利巴韦林治疗48周,持续府毒学应答(SVR)率54%~56%。费用5-7万人民币不等。

而普通干扰素联合利巴韦林治疗48周的SVR率为44%~47%。费用1-2万人民币不等。

基因1型治疗效果低于非基因1型。

施贵宝生产的Daclatasvir加Asunaprevir,治疗基因1型患者,有效率是80%-85%。目前在日本的售价折合人民币15.6万元

吉利德生产的Sofosbuvir加Ledipasvir,对基因1型的有效率是90%-95%。售价9.4万美元。

艾伯维公司的ViekiraPak(IBT450,IBT267加IBT333)加利巴韦林,有效率为90%-95%。售价8万多美元。

吉利德生产的Sovaldi(即Sofosbuvir,音译索菲布韦)在美国的售价是84000美元/疗程(1000美元/片),折合人民币近60万元。

(原文标题:丙肝,真的等不起吗?)

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:guikequan@hmkx.cn)
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