医疗决策利器：基于患者汇报的评估

全球医疗卫生领域的重点正从以往住院患者、以量取胜的医疗转移到以预防为主、优质高效且可负担的医疗。在这过程中，如何有效并客观地评价医疗行为及其改进的环节就显得尤为重要。这个环节中其中一个方面是将患者汇报事件的评估纳入现有的医疗评估体系之中。有时人们称之为患者结果评估或患者自我健康评估，其实更正确的术语应是“基于患者汇报的评估指标”。

基于患者汇报的评估，其英文全称为“Patient-reported Measures”，简称PRMs。这不是一个新的概念，因为PRMs广泛的开展可追溯到2001年由美国医学机构Institute of Medicine撰写的一份提议以患者为中心的医疗报告中，报告提出了21世纪医疗设计的6个元素，PRMs就是其中之一。从那以后，以患者为中心的医疗思想已成为公认的医疗质量核心。其实行方式可有很多，例如患者及家属现在可服务于医疗咨询委员会，参与医疗董事会并在医疗质量提升和创新中日益发挥作用。与此同时，收集医疗数据、评估患者个人体验也逐渐传播开来而且变得更复杂化。也正是因为这些改变，医院和诊所开始认识到系统化和规范化使用患者数据可以为医疗决策提供更详细、更精准的信息。于是，患者汇报的评估由此诞生。

使用PRMs评估患者经历

不同于简单询问患者就医经历（如在诊疗过程中是否被尊重，医务人员在解释病情及治疗时是否清楚易懂等），使用PRMs可以进一步了解患者的症状、生活方式、日常活动及功能水平是否因为所接受的医疗服务得到改善。将PRMs作为医疗机构评估系统中的一部分可给医生和患者两方面都带来益处。PRMs提供了一个平台，使得患者可以在医治过程中根据自我评估表达自己的看法，主动参与疾病的医疗决策。PRMs通过定期提供患者的补充信息（例如疾病状态的血压、实验室结果等指标），在优质临床中起到了至关重要的作用。

目前使用的患者汇报评估分为两大类：生活质量评估和具体病情及相关评估。（见下表）

为了更快了解患者在治疗过程中离治疗目标的距离，或患者在术后康复中处于什么阶段，许多专科已经率先收集这两类的数据。现在开展较多的是泌尿科的前列腺癌治疗，骨科的关节置换，胃肠科丙型肝炎的治疗，疼痛治疗和针对身体功能恢复的理疗科。

如何开始PRMs

首先需要盘点目前在自己医疗机构中已经开始的PRMs的信息资料，并提出以下几个核心问题：这是在哪里发生的活动？谁是老板？收集了哪些信息而且这些信息被如何使用？一旦回答了上述几个问题，即可召集利益相关者进行讨论，记得需要包括患者或家属代表在内重要的股东一同参加。讨论可涉及以下内容：简化流程以减少不必要的重复劳动，连续的护理中贯穿及调整评估，减少患者和医务人员负担，了解有限资源和信息使用。由此通过跨部门的探讨，可以得出一个系统的、自下而上认可的标准进而使得医疗机构可以集中于：选择并在评价标准上达成一致；统一收集和分析数据的过程；将信息运用于临床包括纵向轨迹追踪（如患者在持续治疗中的就诊轨迹）；运用PRMs数据于质量改善和研究。

潜在的陷阱

由于其本身性质，PRMs数据收集有时间段而且收集周期因为具体疾病或患者接受治疗时间的不同而不同，但常用30天、60天、90天作为时间间隔去查询，因此查询到的数据可能存在偏差。此外，许多患者可能患有一种以上疾病，例如在髋关节置换术后的中度心衰康复期，这增大了数据收集的难度。在一个设计很好的PRMs收集系统中，这种类型的患者将会接受一个综合的PRMs调查以便同时反映接受前后两种治疗时的情况。由于PRMs数据收集通常是在独立的诊所进行，因此会出现不同诊所运用不同机制收集PRMs的情况，这造成了患者在接受连续医疗服务中所收集到信息不连贯的现象。同时，当使用多种无关的PRMs对患者进行数据采集时也徒增了患者的负担（因为这些不同种类的PRMs可能有存在同样的问题）。由于资源限制，独立的PRMs收集通常是受限于纸张收集，这对于录入员来说增加了负担。

为何关注PRMs

面对日新月异的医疗支付模式改变和医疗技术的革新，目前我们处于一个动态的医疗环境中。大部分医疗组织正积极走向人群化医疗管理的视角。在以患者为中心的医疗中使用PRMs可以为卓越的临床结果作出贡献，这无论对医疗提供者还是患者都是双赢的局面。一个广泛使用并且良好设计的患者汇报的评估对一家医院、患者甚至区域人群疾病管理而言都是宝贵且高效的利器。通过对结果的评价（评估每个单独患者，临床医生和患者群体），医疗机构可以详细了解如何在最适合的时间最大化利用最合适的医疗资源。他们还可以为患者和家属提供强大的工具来帮助他们了解疾病的治疗风险和利益。

（原文来自Healthcare Executive JAN/FEB 2015）

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