杭州医养护一体化签约服务让分级诊疗走得更远

12月26日，由国家卫生计生委卫生发展研究中心主办的中国卫生发展论坛分级诊疗体系建设专题研讨会在北京召开。健康界传媒是本次研讨会的合作支持媒体。

浙江省杭州市卫生计生委基层卫生处处长周华就以慢病管理为切入点促进分级诊疗体系建设的话题，与参会嘉宾分享了杭州市分级诊疗建设的经验。

强基层夯实基础

杭州分级诊疗制度是在“杭州模式”基础上搭建的。而所谓“杭州模式”就是一条“走了十多年的社区卫生服务路子”。

周华介绍到，首先，除去一家是社会力量办医外，其余杭州的基层医疗机构均为政府主导。以政府主导为核心应是分级诊疗制度建立的基础。

第二，十多年前，杭州开始走社区卫生服务这条路时，就明确了强基层的方针政策。保障基层卫生建设必须有钱、有人、有房、有章。基于此，整个杭州搭建的基层网络非常健全，人才梯队非常有序。大量优秀人才能够留在基层，能够为老百姓服务，这是杭州做分级诊疗最重要的基础。

第三，强有力的信息化支撑是做好医疗关口前移的保障。从2009年国家新医改拉开序幕开始，杭州市就用身份证作为唯一识别，覆盖了13县市区，两个功能区，187家基层医疗机构的村卫生社、站，卫生服务机构以及专业机构和大医院。身份证的唯一识别，使得现在在杭州任何一家医院看病，只要医保卡一插，所有医疗信息、健康信息都可归结到健康档案上去。基于健康档案为基础的信息化建设，也为分级诊疗提供了有力保障。

最后，从2010年开始，杭州市就在转变社区服务模式，从单纯的诊疗或者单纯的公共卫生向基本医疗和公共卫生并重转变，要做好百姓的健康守门人。

医养护一体化签约服务

有了“杭州模式”做基石，杭州今年的省级示范中心已经达到了90%左右，全国示范中心已经有13家。面对已经建成的分级诊疗标准化、规范化基础，杭州市开始探索全科医生的能力和分级诊疗的模式问题。

从2012年开始，杭州市启动了全科医生的签约模式。前期因为没有医保跟进，签约模式以公共卫生为主，目的是为了拉近和老百姓的距离，为之后的分级诊疗打好基础。2013年杭州市为分级诊疗建立了社区慢病管理制度，打通了跟大医院专家之间的一个通道。此管理制度规定，大医院专家必须到社区进行培养、学习、交流、诊治。提升基层的能力，让老百姓信任基层，看到基层有资源，可以双向转诊，这一制度使得社区能力大幅提升。

2014年，杭州正式推出了医养护一体化签约服务。相比原先的松散型签约，这一轮签约关系更为紧密。在签约服务中，杭州借鉴了上海的经验，明确签约服务费，10元一个月。在初级试点阶段，财政是市区两级补充，市级补35%，区级补65%。

周华介绍，杭州调整了社区其他服务费用。2012年国家试点要求明确完善全科医生其他收费项目，杭州就把出诊费、家庭病床服务费以及家庭病床费用，都借此机会在签约之前调整上去。原来上门服务一次10元，没有市场，所以杭州调整到副高以上60元一次，副高以下40元一次。家庭病床的建床费由20元到80元钱。这一块收入不纳入社区医疗机构的预算收入，作为增量部分，奖励上门服务的人员。这样才能够真正调动医务人员为老百姓在家门口做服务的积极性。

医保保驾护航

杭州的分级诊疗制度之所以可以顺利进行，也有赖于医保政策的大力支持。

杭州已经实行了几年的总额预付探索。总额预付是一种好的支付方式，但是某种程度上卡住了社区卫生服务的上升空间，因为超量以后，要由社区承担一部分费用。现在有了签约服务和医保的认可，只要增加工作量，就会在总预算中给社区工作人员做收入增量，这样把人员留在社区，不受总额控制的限制，把社区跟大医院区别对待开。另外，所有签约服务机构产生的医保政策的医疗护理费用、老年护理费用等，都纳入医保报销，按支付比例相应报销。

杭州在城乡居民当中探索一种方式改革，经过社区转诊的一律在大医院里面实时按照社区的比例报销。城乡居民原来在社区门诊报销70%，到二三级医院分别是报销40%和50%的时候，经过社区首诊、转诊一律享受70%的门诊报销额度。杭州没有新农合，城乡居民参保人员占总盘子的比例不高，对于医保来说，这部分人群能够省多少钱，还在探索和调整。

据统计，杭州市预计在2015年参与签约的全科医生是814人，注册全科职业医师1027人，目前全市签约患者54万多人。杭州为此设立了封顶线，初级阶段，最多一个全科医生只能签一千多，现在平均一千多不到。签约服务以后，把老百姓留在社区以后，相应服务跟上去，总量肯定会增加。所有签约服务费用的发放，要求10%由卫生局统筹，20%由中心统筹，70%重点是向全科医师以及其团队倾斜。周华表示，到了2015年底，在绩效工资以外，希望优秀的全科医生增量收入在5万元以上，能够调动积极性。

想要在2015年实现这些目标，必须要有创新的签约机制。周华表示，首当其冲的，就是信息化的建设。几大信息中心建设，做社区卫生服务支撑，让老百姓信任度提高，特别是双向转诊平台。“当老百姓在这里看不好的时候，能够给他及时转诊到专家手上。政府要为全科医师搭建平台”。此外，还包括人才队伍的建设和常见病慢性病药品的供给等。

周华称，分级诊疗是一个漫长的制度建设过程，这需要政府必须承担相应的职责，加强自身能力的建设。