熊茂友：建好医联体需要“五变”

如何改变目前许多公立医院借组建医联体之机“扩张市场”和“跑马圈地”，因而导致医联体只有数量而没有质量的被动局面？笔者建议各级政府，在组建医联体过程中，实行以下“五变”：

变过度“行政化”为“由市场配置资源”。

目前我国建医联体的方法绝大多数是通过行政手段，采用“拉郎配”方式。通过“拉郎配”组建的家庭一般不会幸福，通过“拉郎配”方式组建的医联体同样如此。加之，在建成医联体后，管办不分的政府管理体制依然未变，医联体没有市场主体地位，没有独立的法人资格，也就没有自主经营权力，更没有独立承担市场风险的意识。如果要想建好医联体，就必须首先正确理解和认真执行中央三中全会关于使市场在资源配置中起决定性作用的精神，转变政府职能，实行管办分离，让所有医疗机构成为自主经营、自担风险的法人实体。只有这样，公立大医院和公立医联体都不会随意“扩张市场”，更不会去“跑马圈地”，从而促使更多的医疗机构（包括公立和非公立的），为了能在优胜劣汰的市场竞争环境中生存和发展，就必须抱团做大做强，自觉自愿选择对象“联姻”，让医联体的建立，变“你要我建”为“我要建”，变“拉郎配”为“自由恋爱”。也许只有这样的医联体才会有凝集力和竞争力。

变“一家独大”为“多家公平竞争”。

我国现有的公立医联体，在大多数地方是处于一家独大的绝对垄断地位，垄断必然导致低效率和低服务质量。如果先在某些城市和农村地区的同一区、县，实实在在组建两家或两家以上实力相当的紧密型医联体，尤其是通过政府扶助政策，帮助民营医联体的建立和发展，让实力相当的民营医联体也参与公平、公正的竞争，在取得成功经验后再扩大试点范围。也许只有这样，才能建立优胜劣汰的市场竞争机制。在公平、公平的市场竞争环境中，如果不再有“一家独大”的垄断地位，大公立医院还会那么容易借建医联体之机搞“扩张市场”、“抢占高地”和“跑马圈地”吗？当然不会。相反，无论是大公立医院，还是医联体（包括公立和非公立），只能通过加强内部管理，通过质优价廉的医疗服务争取更多病人的青昧，才能有更多的生存和发展空间。

变“联体不联心”为“既联体又联心”。

由于公立医院（包括基层公立医疗机构）及其上级主管部门都不愿意放弃既有权力，因而我国现有的公立医联体绝大多数是能保留既得利益格局的松散型医联体。由于其成员单位不是“一家人”，虽然表现上他们都是医联体的成员，可是他们联体并未联心，所以主体医院绝不会真心帮助其他成员单位，甚至会将其他成员单位当成潜在的竞争对手，因而借机将其他成员单位的技术人才和病人资源“虹吸”到主体医院，所以会出现 “大医院越做越强，门庭若市；小医院越来越小，门可罗雀”的现象。如果它们是紧密型医联体，主体医院与基层医疗机构是真正的“一家人”，他们之间不仅联体而且联心，为了“全家”的共同利益，主体医院必然会真心帮助基层医疗机构，基层的服务能力和质量提高了，就能吸引更多的社区居民在当地就近首诊和康复。

变医保“总额预付”为科学的“按人头付费”。

我国医保结算方式，现在普遍采用总额预付，其最大缺陷：如果是紧密型医联体，当总额控制指标用完后，医联体会向外推诿病人；如果是松散型医联体，当总额控制指标用完后，会在医联体内部成员单位之间互相推诿病人。由于基层医疗条件限制，更多的是基层医疗机构向主体医院推诿病人，所以也就会出现将双向转诊“异化为‘能上难下’甚至是‘能上不能下’”的现象。如果在建立紧密型医联体的同时，采用科学（非简单）的按人头付费方式（即在让医联体自己点“菜”自己买单的同时让参保人有定期选择医联体或医疗机构定点的自由），结果会截然不同：医联体既不会向外推诿病人，因为按人头付费的作法是，推出去的病人依然是要其定点的医联体支付医疗费用；也不可能在内部的成员单位推诿，因都是“一家人”，是一个利益共同体，医联体管理层必然自觉搞好内部协调工作，真正实行双向转诊。

变政府“供需兼投”为“集中投需方”。

多年来，政府对医改投资是供需兼投方式，有大量资金直接给供方。尤其是国家实行新医改政策后，政府对基层公立医疗机构实行基本“包养”政策，因而导致如媒体报道的“国家的钱向下走，病人和医生却向上涌”现象，公立医联体也出现了“在双向转诊通道中，病人‘能上难下’甚至是‘能上不能下’的现象。

如果政府集中投资需方（即帮群众购买医保），所有医疗机构（包括公立和民营的医疗机构和医联体）通过质优价廉的服务吸收医保基金生存和发展（即间接投资供方），就会出现另一种结果：1.公立医院与民营医院处于同一起跑线上，能进行公平、公正的竞争，有利于打破大公立医院和公立医联体的独家垄断局面。2.公立医院没有政府直接投资，政府部门进行“编制管理”既没有存在价值，也没有管理理由，因而可以取消公立医院的“编制管理”。3.公立医院既没有政府直接投资又没有“事业单位编制”，医生就不再依恋公立医院，就能更容易由“单位人”变成“社会人”，那么医生就不仅仅是多点执业者，而会成为自由执业者，人才资源就能更好的流动。4.如果医联体觉得基层重要，就可用更加优厚待遇吸引更多优秀全科医生到基层执业，加之有主体医院真心实意的帮助基层医疗机构提高服务能力和水平，再加之基层医疗机构有就近区位优势，就会吸引更多病人在基层就近首诊和康复，就能有效的缓解大医院的看病难，那么我们就没有必要去学习英国的病人转上级医院做手术或住院需要漫长等待，最后迫使不少病人不得完全自费到私立医院做手术或住院的强制“分级转诊”作法。

（本文作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、国务院“两江”医改试点期间九江市医改办负责人。）