中国传统医学的困境与出路

当前中国卫生系统中的中医学

中国是世界上唯一一个在卫生保健系统中，将现代医学、传统中医学和少数民族医学（如：蒙古医药、西藏西药）结合在一起实践的国家。

中国的卫生保健系统以20世纪50年代建立的三级预防体系为基础，具体包括医院、卫生服务中心和诊所。一般来说，医院具备最好的设备和资源，卫生服务中心则提供大部分的健康服务，特别是针对常见疾病、慢性疾病和轻微健康疾病的诊疗。

响应毛泽东主席的中西医结合理论的号召，以中医学自身特点，中国的医院可分为：1）中医医院；2）中西结合医院；3）综合医院。当前，尽管综合医院的中医科门诊量仅占总数的8%，但约有90%的综合医院都设有中医科。在中西医结合医院，既提供中医也提供西医诊疗，与中医相关的治疗占所有治疗的40%-45%左右。所有以中医院命名的大型三级医院中，都配有现代临床实验室和现代机器设备，如：X线、CT、MRI等等。中医院里，除了使用听诊器和生物医学诊断外，如针对肝、胃、肾、乳腺癌等多种不同疾病的现代医学外科手术，也是比较常见的治疗手段。

随着科学技术和经济的不断发展，中国的现代医学有了突飞猛进的发展。1949年全国只有541，240名卫生人才，其中有资质的医生有314，000名（只有不到3万人的西医）；而到2010年，卫生人才的数量达到8，207，502名，其中有资质的医生为2，413，259名。但是，中医从业者的比重却从1912年共和国早期的80万人，逐渐减少到1949年的50万人。如今，坚持下来的中医从业者仅有30万人，而其中坚持实行传统中医理念的可能还不到3万。

为促进中医学的发展和中医药现代化，1986年12月中国政府成立一个特殊机构：国家中医药管理局（SATCM），这个独特的组织隶属于卫生部，它管理着包括立法、监管、医院行政政策、药品监控、国际经济学术合作在内的整个中医管理系统。由于中药使用的材料通常是一种不同于现代化学药物的混合草药，所以在审批中医药时，由国家食品药品监督管理局采用不同的中药审批程序进行审查批准。这样中国的药品批准出现了特殊的现象：一个国家，两种制度。

中医面临的主要挑战

“生存还是毁灭，这是一个问题”。这句莎士比亚著作中哈姆雷特的话是对当前中医学发展现状的最好评论。北京中医药大学张其成教授对中医药也作出如下的评论：“我感到孤独，越来越少60岁以下的人能够像我一样坚持中医的传统，但是，越来越多的年轻人则提出对中医进行现代化。”

中国传统医学之所以陷入发展困境，它面临着如下挑战。

1.中国传统医学具有临床有效性吗？

中医是否有效是一个太大的命题，我们最好是能够将这个大问题分解成不同的小问题。整体来说，中医治疗包括这样一些方法：1.中草药治疗，2.针灸，3.饮食疗法，4.推拿，5.拔火罐，6.刮痧疗法，等等。

第3，4，5，6种方法，不需要特别的教育理论，也不涉及复杂的技能，普通人有些生活经验，加之专业人员的指导，病人就可以自我医疗实践，这些措施国外称之为替代疗法，可以帮助一些病人缓解不适症状，绝对不是针对疾病治疗，因此医学上不能用于特殊疾病的标准化治疗，可以作为辅助治疗。

过去，大部分的中医学研究集中在针灸方面。尽管世界卫生组织的国立卫生研究院和美国医学协会不认同针灸的标准和循证解释，但经过研究，通常认为针灸是相对安全。可是，针灸的有效性在科学界仍然存在争议。因而，对针灸疗法的进一步的研究极其必要。

1997年美国国立卫生研究院大会对针灸做出如下的评价：针灸疗法取得了前瞻性效果，比如它对成人术后、化疗引起的恶心呕吐及牙科术后疼痛是有效的。还有对于成瘾、中风康复、头疼、痛经、网球肘、纤维肌痛、肌筋膜疼痛、骨关节炎、腰痛、腕管综合症和哮喘等病症来说，针灸可以作为一种有用的辅助治疗，或可接受的替代疗法，或纳入综合治疗方法中。

但是，在2008年Singh和Ernst两位科学家回顾针灸相关论文后，得到的结论为经络的概念并没有科学的依据，也没有高质量的证据能够证明针灸的有效性超过安慰剂。他们发现早期的针灸临床试验缺乏合适的对照，他们引用了最近几次的试验，发现在缓解疼痛上，几种假的或非传统的针灸治疗（使用非传统穴位和可伸缩针）与传统针灸一样有效。

与针灸疗法相比，研究更多的中草药则有着更大的争议。历史上，中草药生产销售不要求进行严格的随机对照试验。所有的商业公司都辩称有很多原因导致很难进行中药研究，如个性化治疗、没有对照组等。另外，在专利保护获取上，中药产品无法像化学新合成药物那样容易获取，因而无厂家会以高成本来进行中草药临床试验。所以过去，极少有高质量的临床研究结果支持中药的疗效。

然而，具有讽刺意义的是，在讨论科学性，草药生产厂说不能作高质量临床，而在推广产品时，许多商业公司为了销售他们的产品，赞助了许多不规范的所谓的临床试验，以至于近年来报道了很多这些获赞助草药制剂临床试验的阳性结果。

VickersA，GoyalN等科学家发现，有些国家专门发表阳性结果，特别是发表的中国临床试验几乎从未报告等效或劣效于对照组的研究报告。上海药物研究所国家药物筛选中心主任，王明伟博士说：“过去大多数的中药研究质量较低，只有在中国医学期刊上发表文章，缺乏恰当的同行评议过程。”

根据以上的论述，我们可以看到，几千年来中国人所相信中草药有效且安全的事实，大多属于经验性质，并没有被相关的随机对照试验数据给予验证。

有许多人可能辩称，某些药物化合物已经从中草药中分离出来。比如，中国青蒿中发现的青蒿素用以治疗疟疾。事实上，从青蒿中提取的青蒿素是中国科学家从200多种中草药中选取出的众多用于治疗发热的物质中的一种。基于青蒿素的物理特征，我们认为青蒿的传统用法——在沸水中煮，然后让病人喝下汤药，在治疗疟疾上并没有任何效果，因为青蒿素在高温沸水中是不稳定的。

这就解释了为什么中国在20世纪60年代前治疗疟疾的成功率极低，疟疾成为热带地区的主要致死疾病，直到引进硫酸奎宁药有效治疗，并使用预防的方法（如杀死蚊子、使用蚊帐等）才良好地控制了疟疾。

由此，我们可以推断，青蒿素的案例是中国现代制药成功的典型案例，但不能以此来论证中医药的有效性。现代医学要求任何治疗疾病的方法，其机制及其成分必须要有科学数据所证实。事实上，青蒿素的发现反而证明中医药的传统熬中药治疗方式可能是无效的。

面对中医从业者与现代医生之间的争议，中国没有一个统一的标准来评估现代中医药的安全性和有效性。为解决这种分歧状态，发展中医药，国家中医药管理局在2007年12月发布了一个指导所有中医研究的中医临床研究规范（中医药GCP）指南[注：本文作者认为2003年国家药品监督管理局颁发的中国临床研究规范（中国GCP）已经足够了，没有必要有两个GCP。]。

同时，国家食品药品监督管理局还单独建立了批准中医药的特殊审批系统，结果导致一种奇怪的医药混乱现象产生：当人们在担心中医学消失的时候，近20年来通过这个特殊的监管组织，中国有着数以千计的中药制剂被批准。

我们思考一下，既然是传统中药，为什么我们突然有了这么多的新中药制剂，美其名也，中西结合，满足中国民众对中药市场的需求，结果是中国药品监管机构的批准几乎流于一种形式，只要打着中药创新的旗号，我们就可以有各种新中药，中药大输液，可算是医学界的一个奇葩的创举。

2.中国传统医学安全吗？

大多外行人相信自然之物是安全的，特别大多数中国人认为中医药是自然的东西，所以是安全的。但是，在科学领域中，巴拉塞尔士（Paracelsus）说过：“剂量决定毒性”。实际上，中医理论在某种意义上有以毒攻毒的概念，潜在的毒素和致癌化合物（如三氧化二砷和朱砂）有时作为处方中的一部分，未经加工的草药有时掺杂有药效的化学物质。目前，发现有些中药处方的药物因为含有毒素成分，而被一些西方国家所禁止。例如：2004年7月，一种名为复方芦荟胶囊的药物，因被发现含有11%-13%的汞而在英国下架。2004年，美国食品药品监督管理局由于中药麻黄对消费者存在不合理的风险而将其制剂在美禁售。

2008年10月6日，我国的国家食品药品监督管理局接到云南省食品药品监督管理局的报告，该省6例患者输注2个批次的刺五加注射液后发生严重不良反应，最终6人中3人死亡。之后，国家食品药品监督管理局便暂停了该药的使用。

总之在大规模生产的市场经济社会中，我们对中药的使用必须严格监管。中医药品安全问题促使中国不断改进药品不良反应监测系统。

3.中药市场的“蓬勃发展”是一件好事吗？

当一些中医医务人员在担心中医的未来发展时，中医商业市场在监管松懈的条件下迅速发展，可以说达到空前的繁荣。

20世纪90年代中，我们经常会看到，许多退休的人员（有些根本不是退休医生）穿着白大褂，坐在中药馆的桌子前面，为路人提供免费检查和健康咨询。其中一些人在病人的头上或是手掌上，扎一个通电的针灸，观察病人对轻微电击的反应，然后判断出是颈部问题、脊柱问题、心脏问题、气不足、消化不良或是脾胃的问题等等，诊断之后，面对他们发现的所有问题都可以通过药店内售卖的处方来解决。

在街上，我们还看到气功大师表演魔术治病，售卖他们发过所谓功的瓶装气水，并告诉路人们，只要喝含功气的水即刻能恢复病人的元气，祛病强身。

由于政府人力有限，面对类似的诊疗行为，缺乏严格的审查制度，所以许多无知病人都遭到欺骗。中国市场上质量差和假冒伪劣的中草药严重威胁着广大患者的生命，其中臭名昭著的一个例子就是胡万林事件。胡万林多年的“治疗”造成至少146位患者死亡。他所采用的草药制剂治疗法，被检测草药制剂含有大剂量使用时有毒的硫酸钠。他还利用了传统的气功，据称医者从他们的身体发出气，不需要身体接触也能产生疗效。1999年1月18日，胡万林被捕，并于2000年10月1日以非法行医罪加以定罪，因非法行医罪获刑15年。胡万林的审判直接促使中国在2001年实行医师资格准入制度。然而，极为讽刺的是2011年，胡万林减刑两年出狱后，仍以“神医”面目出现，创出“独家良方”——“五味汤”，2013年8月31日再致1名23岁的河南青年大学生死亡。

4.中医学教育制度合理吗？

从历史上看，传统中医知识和技能通过家族血统得以传承，并且是只传儿子不传女儿。如果一个中医没有儿子，他会招收男学生通过师承关系传承，这就是为什么过去我们所看到的中医都是男性。这并非科学的教育系统，而更像是技能和经验的传递。

20世纪50年代，在毛泽东主席倡导下，中国已经开始了中西医结合的人才培养模式。到现在为止，共有7所中医大学和16所中医学院。一般来说，无论是中医科大学、中医学院还是药学院，中医从业人员所接受的教育与西医有着同样的标准、招生条件和学习年制。在中医大学或学院接受教育的学生，从学士、硕士到博士一般要花3-8年的时间。除了传统中医理论和方法论，像医学生理学和分子生物学类似的西方医学科学，也包括在传统中医学的基本课程之中。1959年，传统中医课程在要求中医和西医学习的时间比例上，不少于7：3，但现在中医培养更加西化，中西医课程比例达到6：4，甚至是5：5，因而中医对中医教学质量以及能否在局限的时间内教授足够的中医知识和实践技能表示堪忧。

同时中国的现代医科大学和医学院的所有医学生都要接受传统中医学教育。所有西医大学的中医课程约占总课程时间的10%-15%。

目前，中医教育、教学人员既包括现代医学专业人员，也包括传统中医从业人员。一些主要的中医经典课程正在被西方生物医学体系所取代，中医西化的培养模式成为常态。结果就是，许多中医博士甚至不熟悉《黄帝内经》里的知识技能。正如邓太涛教授所说：“为了纳入更多西方医学科目，中医教学课程已经做了广泛修正。因此，中医学基本原理的教学逐渐弱化，导致许多中医学生对中医疗效失去了信心。”

近年来，大多数专家对中医大学和中医学院不达标的教育质量表示堪忧，这些中医学校以综合的名义开设了中西医混合课程并招生，但其所培养的医学生既不接受现代医学标准，也不接受传统医学标准。丁邦晗这样评价中医教育：中医大学/学院的学生可能只记得传统老中医教科书上的一些处方内容，和一些现代临床实验室结果。他们可能理解中西医的部分知识，但是无法单独用中医学或西医学来治疗病人。

中医药大学的毕业生就业状况也不容乐观，他们无法独自进行中医治疗，科研工作也只是模仿西医研究，缺乏实践与创新价值。

目前的中国，传统中医教育步入困境：无法吸引出色的老师和学生。