青海分级诊疗何以登上《人民日报》头版头条

2014年8月27日，《人民日报》在头版头条发表题为《分级诊疗成效初显，看病难题有效破解——新医改走出青海节奏》的文章，盛赞青海摸着石头过河，趟出了一条特色鲜明的医改新路。

在全国各地都在摸索分级诊疗的科学实施路径时，地处西部欠发达地区的青海，何以脱颖而出把分级诊疗推的轰轰烈烈？11月23日下午，在西安召开的第三届基层卫生大会上，青海省卫生计生委基层处处长王心阔，详解青海实施分级诊疗的策略。

全省推开分级诊疗

2013年10月1日起，青海省政府一声令下，全省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度正式推行。这里的分级诊疗是指：需住（转）院的参保患者，应在统筹地区内遵循“首诊医疗卫生机构（乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心）—二级定点医疗机构—三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。

全省推开分级诊疗彰显了青海省政府深化医改的决心。在实施前夕，青海省政府印发《关于进一步做好合理支出医疗费用意见》，在意见后带有两个附件：《基本医疗保险分级诊疗制度》和《基本医疗保险支付方式改革方案》。文件中要求省、市、县、乡和社区四级的机构全面实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制。在此过程中，要将控制医疗费用的增长，实行双向转诊制度和深化医保支付方式改革紧密结合起来，系统、联动地推进分级诊疗制度实施。

这一重大举措在青海医疗界不啻一枚炸弹。据王心阔介绍，实施的前几个月，群众反应较大，有医务人员对“制度硬性规定转诊率和平均住院日的量化指标”提出异议。王心阔表示，转诊率和平均住院日是根据前3年向外转诊数字等确定，正在试运行，如不适合将修订。青海省卫计委坚持问题导向，边摸石头边评估完善。针对分级诊疗实施中存在的问题，2014年2月，青海省政府又出台《关于进一步完善分级诊疗制度市的若干意见》，完善相关政策措施。

四种转诊机制

据王心阔介绍，青海的分级诊疗有四种转诊机制，分别为：分级诊疗程序、转诊审批程序、异地转诊程序和双向转诊机制。

首先是分级治疗程序。在统筹地区内，城乡居民患者需要转院的，其转诊程序是：首诊必须在一级的定点医疗机构，然后根据病情的需要转院至二级定点医疗机构诊疗。继续需要上转的患者，再转到三级定点医疗机构诊疗。

转诊审批程序。原来的转诊审批程序还要由医保部门审核，现在简化为由二级以上定点医疗机构填写《转诊证明》，患者的主治医生签字，医疗机构医保办审批盖章。一级医疗机构由单位负责人机构服务人签字盖章。

异地转诊程序。省外居住的参保群众，按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行；省内异地居住的，参照居住地区分级诊疗制度的相关转诊规定执行；针对特殊人群，如70岁以上老年人、0-3岁的婴幼儿、重度残疾人等，按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。患者因某一种疾病经诊治出院后，如果同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。

双向转诊程序。对转入下一级定点医疗机构继续康复住院治疗的患者，接收定点医疗机构应减免挂号费，取消医保报销起付线，并优先安排住院治疗。凡是转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确且经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。

七项控费措施

经济杠杆是分级诊疗得以顺利实施的重要保障。为此，青海省提出七项控制费用的措施，包括：

1. 各级医疗卫生机构要将当年的医疗总费用、医保基金支付费用、此均门诊和住院费用控制在前三年的平均水平；

2. 严禁分解门诊人次和住院人次；

3. 各级医疗要将住院和转院控制在前三年的平均水平；

4. 住院患者在三级、二级及以下医疗机构资费医疗费用占总医疗费用的比例分别控制在10%和5%以内，超出部分由医疗卫生机构承担，严禁将住院自费费用转入门诊记账；

5. 二级以上医疗机构出入院诊断符合率不低95%；

6. 三级和二级综合医疗卫生机构药占比分别控制在45%和50%以内，（藏、蒙）民族医疗卫生机构控制在55%以内；

7. 三级、二级和一级医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内等。

六项监控措施

设计好制度好后，必须有科学的监控措施。青海省对于推进分级诊疗主要采取以下六项监控措施。

1. 各级定点医疗机构要负责辖区内参保职工和城乡居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任。

2. 严格控制转诊率。根据不同区域医疗机构的服务能力和水平，将全省一级和二级定点医疗机构的转诊率按三个区域进行划分：西宁市、海东市为65%和20%；海北、海南、海西州为70%和25%；黄南、果洛、玉树州为80%和35%。三级医院省外转诊率不得超过5‰。

3. 制定高值医用耗材最高限价并实行集中招采。对使用量大、适用范围广和价格高的高值医用耗材，实行省级集中统一招标采购；对使用量小且价格高的高值医用耗材实行最高限价。

4. 实行违规处罚制度。凡职工和城乡居民医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊程序的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗机构资格。

5. 建立分级诊疗执行情况通报机制。各统筹地区医保经办机构要定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，对转诊登记汇总情况进行检查。

6. 加强督导检查。加大日常监管力度，原则上对连续两年以上考核不合格的医疗机构，取消医保定点机构资格。

取得的成绩

取得的成绩详见2014年8月27日《人民日报》头版头条，已经说得很充分。

主要问题

分级治疗是一项复杂的系统工程，王心阔认为青海在实践过程中，面临的主要问题包括：硬政策与软实力如何达成平衡，基层能力弱与上转率的问题；医保支付的杠杆作用有待进一步发挥，大病医疗保险制度需要实施，民政医疗救助制度需要进一步完善；广大群众“就好”、“就重”、“就高”的就医理念有待转变。

建立基层首诊、分级治疗、急慢分治、双向转诊制度是建立基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的重要措施。如何积极稳妥推进分级诊疗制度，作为一项系统工程，还需打好“组合拳”。

相关附件下载：  

• 青海省分级诊疗的探索与思考--青海省卫计委 基层卫生处 王心阔

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• 我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析

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• 论深化医改进程中分级诊疗体系的完善

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• 完善分级诊疗服务模式

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• 美国环环相扣的完善分级诊疗体系

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