医师多点执业在美国

编者按：11月16日,健康界独家发表《史上最激烈的医师多点执业辩论》一文，随后读者热评如潮。当下全国多地正积极探索医师多点执业，我们不妨把视线转移至美国，看看美国医生的执业方式和特点，以及医生和医院的关系，一定程度上可以找到另一种看待多点执业的视角。健康界专栏作家刘宇的这篇文章，详述了美国医师多点执业的诸多细节，看完后，你或许发现与想象中的美国多点执业大有不同。

美国医生是不是在很多医院多点执业？

并非如此。在美国，并没有明确的“多点执业”的概念。医生在完成住院医生标准化培训后，大致有三种可能：

第一，加入一个医生组织。医生组织会代表医生和保险公司以及医院签约，医生在签约的医院内行医。通常，医生组织只和少数几家医院签约，让医生在这些医院内为患者服务。通常这些医院也是距离医生组织比较近的医院。

第二，自己在社区内开设诊所。这种私人诊所一般不具备手术的能力，对于需要手术和住院的患者，医生会根据患者的情况（例如哪家医院较近、哪家医院适合患者的保险、哪家医院的专科较好等），决定将患者送到哪家医院，也就是通常美国人说的，医生把患者“转诊”（refer）到哪家医院。

第三，加入一家医院成为这家医院的员工。

对于第一种和第二种情况，通常医生只在至多2-3个医院内为患者提供服务，因为医生的精力毕竟有限。

许多大型医学中心，例如梅奥诊所、麻省总医院、耶鲁大学纽黑文医院等，都和这些医院相关联的医生组织签订“排他条约”。这些医生组织的医生只能在这些大型学术中心执业，为患者提供服务。另外，大型医学中心还承担着教学和科研任务，在此执业的医生通常除了为患者服务以外，科研和教学占据他们很多时间，他们也很难抽出时间去其他医院再“多点执业”。

美国医生多点执业的一个前提

笔者认为保险分账制度是多点执业的一个前提。在美国，患者在医院接受诊疗服务，保险公司会有两张账单：一张账单给医院，一张账单给医生。医院与医生分别从保险部门得到报销。如果医生是医院的员工或者从医院领取工资，医院和医生组织（医生）再进行内部结算。医院和医生分开结算可以更容易评估医生的工作量，让医院和医生都有选择权。

美国医生的风险谁来担？

美国有相对健全的医疗责任险体系。医疗责任险也分为医院部分和医生部分。医院一般为护士、医技人员和其他属于医院员工的医务人员购买“医院部分责任险”。每个医生都需要购买医疗责任险，否则无法执业。在大型医学中心内执业的医生和作为医院员工的医生，一般医院会为他们购买医疗责任险。在社区开设诊所的医生需要自己购买责任险，如果医疗事故属于医院而非医生个人的责任，则需要由医院赔付。

美国的趋势是什么？

美国医院和医生的关系分久必合，合久必分。经历了数百年作为独立职业的医生，进入2000年以后，越来越多的医生选择放弃独立开设诊所。贝克医院评估杂志的一项调查发现：与2012年相比，2013年独立经营诊所的医生从21%减少到15%。医生独立行医的趋势在慢慢改变，有更多的小型医生组织选择与其他医生组织合并成为更大的医生组织，或者被医院或者大型医生组织并购。知名医院管理期刊“医疗事件”（Health Affairs）的调查发现，从2009年到2011年，在50个人以上的医生组织中行医的医生从30.9%上升到35.6%。在美国医生猎头公司梅瑞特.霍金斯（Merritt Hawkins）的一份针对刚刚结束住院医生标准化培训、开始参加工作的医生调查中发现，更多的年轻医生也希望受雇于医院工作。究其原因有几下几条：

1.现代医学的诊疗依靠大量的医疗设施、仪器的投入与更新。医生自己有能力投入这些大型仪器的可能性越来越小。医院则可以利用其多年的积累以及资本市场融资的能力进行投资。

2.医疗相关的高额配套设施，例如电子信息系统的投入。从小布什时代起，美国开始普及医疗电子信息系统工程，该工程要求社区医生必须使用电子信息系统。对于社区内独立执业的医生来讲，加入更大的医生组织或者和医院联盟，可以减少昂贵的信息系统建设的投入。

3.医疗责任险费用增高趋势明显。美国昂贵的律师费用是医疗费用增长的一个因素。高额的医疗责任险已经让许多社区内的自主执业的医生望而却步。相比而言，大型医学中心会为医务人员支付责任险，这大大减轻了医生的负担，是吸引医生加入的重要原因之一。

4.大型学术中心设施、辅助医护人员、医疗辅助条件和环境都比较健全，医生更期望在实力雄厚的大型学术中心为患者服务。

5.大型学术中心对于医疗质量、患者风险都有系统的管理和控制。所以，年轻医生也更愿意在大型学术中心工作和学习。

美国存在 “最优秀的医生都去大城市”的现象吗？

是的，而且非常严重。美国医疗市场化十分严重。大家所熟悉的大型医学中心，基本上是非营利性私立医院。大名鼎鼎的梅奥诊所、麻省总医院、约翰霍普金斯等都是私立医院。这些私立的大型医学中心大体分两种情况：一种属于基金会，由基金会作为医院的股东，例如梅奥诊所；第二种属于非营利性医院公司，例如麻省总医院属于“总医院公司” (The General Hospital Corporation)。而公立医院则包括“退伍军人医院”和各级州政府和市政府的安全网络医院（为医保人群和穷人提供医疗保障服务的医院）。公立医院一共占美国医院总数的大约20%。

美国存在非常严重的“优秀医生集中在大城市”的现象。根据美国2010年的人口普查数据显示，全美每10万人拥有259名医生。医生密度最高的马萨诸塞州每10万人拥有416名医生，医生密度最低的密西西比州，每10万人拥有176名医生，相差近2.5倍。排名前5位的为：麻州、马里兰州、纽约州、罗德岛州、康涅狄格州。全部位于美东沿海地区。从图1中，我们也可以看出，美国中部农业省份，平均10万人医生比例最低。

图：美国平均10万人口医生分布

所以，相较偏远地区，医生更希望在大城市执业，在美国也是如此。

美国如何解决偏远地区医疗？

美国以初级保健医生的数量来确定“医疗稀缺”的标准。如果每3500人口少于1名初级保健医生(primary care doctor)，则美国人口和健康部就把该地区列为“初级保健医疗缺乏地区”（Primary Care Health Professional Shortage Areas）。

据笔者了解，美国解决偏远地区医疗问题，不是靠所谓的“多点执业”，也不是靠远程医疗途径。而主要靠两种方法，一种是政府引导和资助的初级保健机构“联邦政府认证的健康中心”(Federally Qualified Health Center)。“联邦政府认证的健康中心”是联邦政府资助的为“初级保健医疗缺乏地区”人群提供初级保健、口腔保健、精神健康和滥用药物等服务的机构。截至2010年，美国联邦政府共资助1124个联邦政府认证的健康中心。2015年联邦政府认证的健康中心将为4000万患者提供医疗服务。其次，解决“医疗资源缺乏”地区的医疗服务问题也依靠市场化的力量。例如，营利性连锁医疗机构，“美国医院公司”(HCA)、坦妮特(Tenet)等的连锁医院集中在中西部和中南部医疗资源缺乏地区。

诚然，美国的实践和做法不一定在中国行得通，美国的经验也只能供中国医院管理者和政策制定者参考。

我们就美国的经验稍作总结如下：

1.美国医生可以“多点执业”并不能解决“医疗资源欠缺地区”的医疗服务。解决“医疗资源欠缺地区”的医疗服务，除了政府投资引导，市场营利性公司投入以外，还需要依靠发展当地医疗人力资源，医疗教育等方式。

2.美国医生多点执业并不是医生“飞来飞去”，而是就地在离家附近的地方少数医院内为患者服务。医生也要选择医院的条件和环境，大多数医生希望选择条件、环境、医疗配套设施，以及辅助医务人员比较成熟的大型医疗中心执业。

3.医生是否“多点执业”或者“自由职业”和医生收入没有直接的关系，更多的是医生的个人职业追求。如果一名医生希望从事更多科研和教学工作，他会选择在大型学术中心的医院执业。如果一名医生希望更多的为社区居民服务，他可能在社区内开设诊所，与附近的2-3家医院签约，并按照患者居住地点、保险类型、经济情况等因素决定自己的患者到哪家医院就诊。

4.一些辅助条件，例如保险分账制度，责任险健全可以为“多点执业”提供便利条件。

5.对于“疑难杂症”的解决，美国也依靠大型学术中心的科研和教学的力量。知名的梅奥诊所、哈佛大学附属麻省总医院、约翰霍普金斯等大型学术中心承担着医学前沿的科研和对于疑难杂症的救治。在这些大型学术中心执业的医生除了患者服务外，还肩负着科研和教学的重任。一方面，为了保证诊疗、教学以及科研的质量，这些医生只允许在大型教学中心内为患者服务，不允许到其他医疗机构。另一方面，繁重的工作也在某种程度上不允许医生再到其他医疗机构工作。

（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）

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• 《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》全文

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• 北京市医师多点执业管理办法政策解读

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• 浙江省医师多点执业实施办法（全文）

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