钟东波谈薪酬制度改革(二)|高水平、不挂钩、透明化的薪金制

编者按

十八届三中全会提出，建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度。恰逢其时，三明的年薪制探索获得了业内人士的诸多好评。公立医院薪酬制度改革的话题热度可以说是直线飙升。

"我国目前医疗体制的最根本、最深刻的问题，就在于对于公立医院医务人员薪酬扭曲的制度设计。"北京市卫生计生委副主任钟东波并不讳言。

这一扭曲的制度设计就是，公立医院普遍将医务人员的个人收入与医院的经济收入挂钩。在钟东波看来，只有薪金制，才能从制度上、操作上彻底实现医务人员个人收入与医院经济收入脱钩的要求。

在国际上，梅奥诊所那样的医院就是采取"固定薪金制"，它们"对做同样工作的医生团队实行同一水平的薪金制度"。

而且，他还特别提出，薪金制并不等于"养懒人"："如果薪金制是高水平的，加上严格的准入资格管制、激烈的岗位竞争以及、合理的岗位等级制设置以及必要而适当的绩效考核（如倒扣分制），在很大程度上可以消除其激励不足的问题"。

钟东波进一步讲公立医院的薪金制的基本特征归纳为"高水平、不挂钩、透明化"：医生薪酬明显高于社会平均工资几乎是普遍的国际现象；所谓"不挂钩"，即薪金不与医院经济收入挂钩；由于"公立医院属于公共部门"，医务人员薪酬水平应该是公开透明的。

经作者授权，健康界推出一组相关文章，详细呈现钟东波对于公立医院薪酬制度改革的思考。本文为系列文章的第二篇。

从国际比较制度研究可以发现，"高水平，不挂钩，透明化"是在市场经济条件下公立医院薪酬制度的三大基本特点和基本要求。前文已经阐述了薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向，薪金制的基本特征就是"不挂钩"，即薪金不与医院经济收入挂钩。 "高水平、透明化"是另外两个重要的基本特征和要求。

医生高薪是普遍的国际现象

首先从国际比较看，对医生实行高薪、医生薪酬明显高于社会平均工资几乎是普遍的国际现象。贡森等（2012）对OECD国家医生的相对薪酬水平进行研究发现，与社会平均工资比较，专科医生类，比率最高的是英国为4.3倍，最低的是匈牙利为1.5倍，中位数是冰岛为2.9倍，大多居于2.5-4倍之间；全科医生类，比率最高的是墨西哥为3.9倍，最低的是匈牙利为1.4倍，中位数是瑞典或卢森堡同为2.2倍。

解释这一普遍现象比较重要的理论依据主要有三个方面。

第一，体现劳动者担负的责任。亚当·斯密认为，劳动的工资因劳动者必须负担的责任的大小而不同。他在《国富论》中提出："我们把健康托付给医生，把财产有时甚至是生命和名誉托付给律师和检察官。这样重大的信任我们不可能放心地托付给生活处于极其卑贱和低劣条件中的人。所以，他们得到的报酬必须使他们能具有担负这种重大委托的社会地位。他们在受教育中必须付出的漫长岁月以及大量金钱，再加上上述该种情况必然更加增加他们的劳动价格"（亚当·斯密，1776；谢祖钧等译，2003，第79页）。

第二，吸引优秀人才从事医疗事业。医疗事业以救死扶伤、恢复健康为目标，这是十分崇高的事业，而且医学又十分复杂专业，需要有高度的才智才能胜任，在一个人才自由流动、自由竞争的环境中，只有通过高的薪酬等经济诱因，才能吸引足够优秀的人才从事医疗事业。巴纳德的组织平衡理论可以很好说明这一观点。

第三，提升医生的需求层次，奠定医德的社会心理学基础。根据马斯洛的需求层次理论，人的需求可分为生理需要、安全需要、情感于归属需要、尊重需要和自我实现需要。基于医学的特殊性，医生的职业道德至关重要。这就需要通过制度安排满足医生的生理需要和安全需要，从而使医生的需求层次提升到情感与归属层次以上，这是医德的心理学基础。因此，高薪和稳定的职业保障是医生高的职业道德水平的制度基础。社会以高薪换取医生高的职业道德标准，可以认为是一种社会契约，它对于患者和整个社会是一种合意的制度选择与安排。

那么，"高水平"如何确定呢？关键是从原来公共部门内部不同部门的内部比较，改为与行业水平或社会平均薪酬水平的外部参照。贡森等（2012）就提出，可将医疗事业单位的工资标准制订应从整体事业单位中独立出来单独制订。从国内外实践看，主要有两种方法。

一是百分位法。比如，在香港，政府定期进行薪酬趋势调查，公立医院医生薪酬水平，大体上参照市场同样岗位水平的75分位左右确定。台湾地区公立医院医生的薪酬水平，则按照私立医院的三分之二左右确定。国际上一些非营利性医院，也采用类似的方法，比如美国梅奥诊所，实施纯的薪金制，其薪酬水平是通过市场调查，按照排名前10名的医学中心水平的80%左右确定，以此保障其薪酬水平的市场竞争力。

二是倍数法。即直接按照社会平均工资的一定倍数（一般3-5倍）确定公立医院医务人员薪酬水平。目前我国的一些地方（如三明市）在探索实施这种方法。在国际上这种方法更多是统计的结果，而非实际采取的测算方法。

医生薪酬透明化便于管理与监督

"透明化"是公立医院薪酬制度的另一个重要基本特征和基本要求。"透明化"之所以重要，主要原因在于两个方面。第一，展示生命健康和医生职业的重要性。在市场经济条件下，一个职业的重要性，在很大程度上体现在其薪酬水平上。一个医生薪酬水平很低的国家或地区，很难说是一个重视民众生命健康的国家或地区。第二，便于管理与监督。公立医院属于公共部门，其医务人员薪酬水平应该是公开透明的。医务人员薪酬水平不透明，不利于政府进行管理调控，不利于社会进行监督，就可能导致灰色收入盛行，影响其职业形象和社会信任，也影响人力资源的合理流动与优化配置。

不合理的薪酬制度改变了医生目标 导致普遍而严重的医疗行为扭曲

我国在过去30多年间，由于特殊的约束条件，与国际上普遍的做法相反，形成了以"低水平、经济挂钩、不透明"为特征的公立医院薪酬制度。"低水平"，就是指医务人员的名义薪酬水平受到政府的严格管制，与社会平均工资的比率明显低于其他国家，据贡森等（2012）的测算，OECD国家医生的薪酬水平约为社会平均工资的2.5-4倍，而我国仅为1.1倍。"经济挂钩"，就是指通过医院或科室层面的收支结余分配，以及直接与医药收入挂钩来决定医生的奖金、福利，也就是众所周知的"逐利机制"。这是我国公立医院薪酬制度设计中最要害的问题。原卫生部部长高强同志在2008年全国卫生工作会议总结讲话中强调，"公立医院运行机制最大的弊端是鼓励医院创收，实行收入归己，自行支配"。 "不透明"，就是指在上述的薪酬制度安排下，加上"低水平"薪酬催生的灰色收入盛行，政府并不能真实地了解和控制公立医院医务人员的实际收入水平。应该说，这种情况在国际上是十分罕见的。

这样一种薪酬制度产生了一系列的问题。一是"低水平"导致的问题。包括：正规安排下的努力程度下降，包括减少普通门诊服务，而乐于参加特需医疗、科研活动以及外出走穴；利用职业特权获取红包和回扣等灰色收入；医生流失严重；医学院校缺乏吸引力，招生持续低迷（1）等。二是"经济挂钩"或逐利机制导致的问题。包括：催生过度医疗，刺激医疗费用过快上涨，影响医疗安全质量；优秀医生向市场竞争力强的大医院集中，进而将患者虹吸到大医院，加剧了看病难问题；部分经济收益差的科室削弱，加剧供需矛盾；医患信任缺失，医疗纠纷增多，医患矛盾尖锐。三是"不透明"导致的问题。包括：政府对公立医院医务人员实际收入水平失去控制，加剧了社会对医务人员的不信任感，影响了医务人员的合理流动和优化配置。

可以说，考虑到人力资源在医疗服务中的极端重要性及医疗服务的特殊的经济技术特点，蕴含错误激励机制的薪酬制度导致的行为扭曲是我国医疗领域当前存在的各种问题的总根源。可以预期，适应行业特点的薪酬制度不建立，就难以从根本上解决这些问题。

注释：

（1）王箐丰，"医生职业遇冷 医学院面临招生危机"，财新网，2012年4月2日，检索于2014年8月2日，网址：http：//china.caixin.com/2012-04-02/100375958.html

参考文献：

1. 亚当·斯密（Adam Smith），1776，《国富论：国民财富的性质和起因的研究》，中文版，谢祖钧等译，中南大学出版社，2003年3月第1版，第79页。

2. 利奥纳多·L·贝瑞 （Leonard L.Berry），Management Lessons from Mayo Clinic. 中文版译为《向世界最好的医院学管理》，张国萍译，机械工业出版社，2009年6月第1版。

3. 高强，2008年全国卫生工作会议总结讲话，2008年1月8日，内部材料。

4. 贡森等，（2012），OECD国家公共部门的薪酬激励及对中国的启示―以教育、卫生行业为例， 内部文稿。

（本文作者为北京市卫生计生委副主任。本文全文刊发于《卫生经济研究》2014年第10期。热心读者可点击下载）