廖新波：巧用PPP模式，撬动医院人事制度改革

十八届三中全会在“深化医药卫生体制改革”中特别提出：建立适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。国务院总理李克强也指出：“医师费必须提高啊！一些发达国家收入最高的职业是牙医，他们不是靠卖药赚钱，而是全靠自己的治疗技术赚钱。中国医改必须尽早建立起良性机制，充分调动医生的积极性，激励他们靠过硬医术提高自己的收入。”

今年，我国推出县级公立医院编制备案制度。梁万年认为，这是从身份管理逐渐走向岗位管理，定岗不定人，能进能出、能上能下。健全医疗卫生人员的社会保障体系，逐渐让医务人员从单位人变成社会人，让医生的自由流动有强大的保证。人事制度的改革不推动，其他改革就很难推动起来。

我一直认为，在众多政策中，医师多点执业是撬动人事制度、支付制度等制度改革的支点。只有医生流动，才能体现其价值。只有医生获得一定的经济基础，才能体现其尊严。广东省政府在2014医改近期工作要点中明确，出台广东省进一步推进医师多点执业管理办法，消除阻碍医师合理流动的不合理规定。可是，不少医院院长觉得，如果“我的医生们”多点执业了，跑去其他地方了，我怎么管理医院的日常运作，“我的病人们”怎么办？可见，医师多点执业的推行任重而道远。归根结底，一个“我”，一个“单位人”束缚了太多太多。我们需要开放的态度，需要开明的思想，更需要开窍的行为！别忘了，还有“契约精神”，还有“法律”的存在！

医师多点执业就是建立在医师是自由人的前提下，即医院与医生是通过签订聘用合同形成雇用关系。医生从身份管理向岗位管理改变，医院提供什么岗位，医生就可以应聘什么岗位，只要符合条件，双方即可签订合同。这就是现代人力资源管理，就是开放式管理！

或许我们可以借用或“巧用”一下PPP模式的原理，在缓解民营医院发展上人力资源短缺做一些尝试。PPP模式即公私合作伙伴关系( public- private partnerships)，基本原理是：公共部门和私人部门一起努力为公众提供更好的服务所采取的一种融资和管理机制，在公共机构与私人机构之间达成伙伴关系，签署特许协议明确双方的权利和义务，以确保这些项目的顺利完成。公共部门通过PPP模式将公共财政无法承担的公共事业转给私营部门来完成。PPP模式是一个既可减轻政府财政压力、又能合理解决社会公平和效率问题。

反过来，医改新方案鼓励民营医院从事非营利医疗服务提供，而民营医院的发展的重要瓶颈在于人才短缺。因此，在投资者的意志一致的时候，公立医院向民营医院提供“有偿”的管理人才与服务人才，无疑是实现了政府的政制主张，从而加快社会资本在基本医疗服务“生产”与提供，解决政府因为资金不足无法在基础建设的投入。在这种情况下，有组织的医师多点执业正是实现这种意志的最佳途径。

PPP在英国医疗另有应用得淋漓尽致。不管什么政党执政，英国政府的执政主张是不论贫富，人人都可享受同样的医疗服务和医疗待遇，只要是需要，一律免费。NHS一度被英国人标榜为“西方最完善的医疗服务体系”，WHO也曾评价英国NHS是世界上最好的医疗服务体系。不过随着百姓对健康要求的提高，医院改造迫在眉睫，完全依赖国家的NHS逐渐不堪重负，弊端慢慢显现，内部浪费严重，效率低下，医护积极性严重低下，NHS陷入危机，出现亏损。为使地区综合性医院能够达到理想的水平，加速医院现代化建设，英国政府鼓励私有资金投入，特设立了私人财务计划(PFI)。1997年至今，英国在医疗卫生领域已有64个公立医院项目获得国家审批通过，其中70%的项目为新建和改建医院。到2010年，全国要新建、改建、扩建100家医院，增加7000张病床，其中2/3的医院运用PPP模式建造。

PPP模式作为一种全新的机制，是顺应公用事业发展的需要，由公、私部门发挥各自的优势来提供公共服务，共同分担风险、分享收益，但是大家可能会有疑问，为什么政府可以通过PPP模式为百姓提供医疗服务？关键是，政府办的公立医院的初衷始终没有改变，改变的是医院项目投资资金缺乏带出的社会资金的“投资”。我们不难看出，在政府没有充足的人力、物力、财力之下，在政策鼓励社会资本进入公营的医疗卫生领域并没有改变医院的经济性质，政府还得为民众提供原有的“免费服务”，而是在医院运转上给社会资本一个长期合作营利的机会。它之所以可以实现，主要可以从以下十个方面去衡量：

1.政府没有足够的财务或人力资源来单独提供某种服务或完成某些项目。

2.私营部门的参与可以改善政府所提供的服务质量。

3.私营部门的参与可以加速服务提供或项目立项。

4.私营部门的参与可以获得服务使用者的支持。

5.与现有公共服务形成竞争态势。

6.法律法规均不会限制私有企业的参与。

7.服务成果易于测量和定价。

8.项目成本可通过使用者对该服务的支付而回收。

9.项目或服务可能带来机遇或创新。

10.有机会促进经济发展。

也许大家还会有疑问，医疗服务有其特殊性，与一般公共服务还有区别，PPP模式可以吗？没错，虽然PPP模式有益于英国政府为百姓提供医疗服务，但与此同时，在英国医院的PPP模式中，私营合作方是不介入医疗、护理等核心服务，公私合作的内容限于核心服务外的项目（医院）设计、建设、融资和提供支持服务。也就是说，基于医疗服务的特殊性，PPP模式在医院领域还需要界定私营方的服务范围，它必须与国家公用事业体制相衔接和适配。当然，这在一开始公共部门和私人部门签订特许协议中就已经明确。

大家要注意PPP中的第一个 P之政府管理的“公共服务”，因此，政府办的公立医院要实现PPP模式还需要一个强势的政府。当采用PPP模式时，医院在完成建设投入运营之后，公共部门承担核心的医疗护理服务，私营方承担如清洁、洗涤、门卫、餐饮等支持服务。在同一个部门由两种性质组织分别执行两方面的职能，其管理的复杂性和监管、协调难度，显然要比单纯一方，不管是公共部门还是私营部门单独运营时大得多，因而，此时必须要有很强的政治动因和系统、规范的法制环境作为支撑。英国从1992年到1997年没有一个医院PPP模式成功案例，但在此之后，PPP模式依然继续施行，并且得到大力的发展和大规模的应用，显然，这得归于英国强有力的政府行为。

在这之中，英国中央政府的垂直监管对医院PPP模式起到了重要的作用。首先是从国家战略层面上去推进医院的PPP项目，通过制定全国性的PPP相关法律、规章、甚至标准化的合同文本，有效规避项目差异及政策差异产生的风险。其次，由于是国家层面，不会因地方当局的差异或局部利益冲突而畏惧项目失败风险。再次，不会畏惧早期探索个别项目的高成本而影响项目推进。话说回来，即便项目失败了，也可因此积累经验和教训，为PPP项目的前赴后继铺路。在改革中遇到困难是肯定的，但只要方向正确，更重要的是排除万难与坚持不懈以及在具体的实施过程中不断修正。

医院PPP模式对政府，对百姓都有益，那对私营部门呢？如果没有吸引力，私营部门是不会有兴趣去投资，更不可能长久坚持下去。在英国医院PPP模式中，由于英国实行全民免费医疗，医院提供服务由政府付费购买，即便私营部门获得的收益回报不是由政府直接拨付，而是通过特许协议由NHS医院基金会支付，但NHS的预算主要还是来源于中央财政。因此，政府财政或国家税收是私营部门回报的最终担保人。这可以大大减轻私营部门的合作风险，有利于吸引私营合作伙伴对项目的兴趣，也有利于培育成熟的项目公司。所以，医院PPP模式是多方获益。

通过上述介绍与分析，PPP模式是基于一个强势的政府，在一种公益（非营利）的基础上政府强的强力推动，通过法律、规章、合同文本等等规定公共部门与私营部门双方的权利与义务，进而达到为百姓提供更优质的医疗服务，满足百姓的医疗需求的目的。同样，我们的所谓公立医院托管民营医院，通过医师多点执业（团队）的形式实现，也应该是如此构建，才能达到如此目的，之外，还体现着医生的价值与尊严。

明白了PPP的原理，我们就不难理解运用PPP原理实现人事制度的改革，公立医院在政府的“特许”下，“逆向”帮助民营医院的发展，无疑有益于社会；如果我们都理解PPP的真正含义，我们也会对目前所谓的“混合所有制医院”有所思考。