美国医保“大棒”下的医疗质量监管

美国医学机构（Institute of Medicine）强调，任何医疗服务都应是安全、高效、及时、有效、以患者为中心且平等的。其中患者安全永远第一位，这呼应了希伯拉底宣言中的“First do no Harm”。作为保证患者安全的前提——医疗质量，一直是美国医疗机构被热议的话题。而政府进行怎样的监管，才能促进医院间良性竞争、提高患者的选择性，也是长久以来各方关注的焦点。

美国医疗市场保险种类繁多，不同保险结算模式的对于医院财务运营有巨大影响。目前美国医院按运行性质分科总共分三类：公立医院、私立非营利性医院以及私立营利性医院。无论医院是何种类型，以下两种医疗保险支付成为医疗结算的主要模式：

（1）联邦政府支付（Medicare用于65岁以上老人；Medicaid用于一定贫困线以下穷人及特殊残障人士）；(2)商业保险支付(包括类型有HMO，PPO等)。根据美国医院协会资料统计，2011年财政年度以联邦政府支付作为医疗结算的患者为55.6%，以商业保险结算的患者为34.6%。

近几年，随着美国“婴儿潮”一代（出生于1946-1964年间）都逐渐步入中老年，社会老龄化的趋势迫使联邦政府不得不精打细算起每年Medicare的预算。当然，按照逻辑来说，近几年的趋势就是联邦政府会大幅提高Medicare的预算以便满足增长的老年人口的需求。但由于美国整个人口基数相对平稳，因此政府希望提高纳税人所得税来实现这一目标。不过，这一方案最终因纳税人强烈反对而流产。之后经过反复讨论和博弈，联邦政府最终没有提高Medicare的预算。这意味着，增长明显的65岁以上的老年人口，其人均政府医疗保险预算是相对减少的。那么如何在预算不增长情况下，给予患者必要、及时、有效的医疗服务呢？

在2008年，美国Center of Medicare & Medicaid Services（即“政府的医疗保险中心”，简称CMS）开始在医疗质量上面做文章，从此拉开了美国政府开始监管医疗质量的序幕。

除极少数自费患者外，美国医院都是和第三方机构直接结算。其基本模式就是医院先提供医疗服务，然后包括联保政府在内的第三方机构再把医院支出补偿给医院。值得注意的是，联邦政府保险基本是按成本支付，因此对于多数医院来说，使用联邦政府保险的患者基本不能给医院带来巨大增长性的收入。但由于这部分患者数量庞大，政府支付给医院的费用对于整个医院的财政运营有举足轻重的作用，所以无论是哪种类型医院都积极配合CMS的各种医疗质量监管措施。

在医院医疗质量监督方面，联邦政府CMS首先明确规定了住院中发生以下几种情况拒绝支付医院：1.第三/四期的褥疮；2.院内跌倒或创伤导致的严重损伤；3.血管导管相关感染；4.导管相关的尿路感染；5.手术后遗留的异物；6.手术区域感染；7.空气栓塞；8.输血过程中发生的血型不合；9.血糖控制不良10.深静脉血栓或肺栓塞。

2007年6月起，联邦政府CMS联合医院质量同盟（Hospital Quality Alliance），率先开始对公众公布全美各大医院30天内急性心肌梗死导致心衰的死亡率，在随后的2008年又新增30天内肺炎死亡率数据，发展至今已构成完整的医院电子化医疗质量上报系统、数据库及网站，同时向公众公布医院“医疗质量结果评估”的各项数据，便于民众对于医院的选择、增加医院的监督，并且促进医院和医院之间的良性竞争。这些指标包括：

（1）30天风险标准化的死亡率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

（2）30天风险标准化再入院率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

（3）美国医疗保健研究与质量局（简称AHRQ）的患者医疗安全指标：外科住院患者中可治疗的严重并发症的死亡数；医源性气胸；术后呼吸衰竭；术后肺动脉栓塞或深静脉血栓；术后伤口裂开；术中意外刺破或撕裂；并发症及指定的患者安全指数

（4）AHRQ住院患者医疗质量指标：腹主动脉瘤修复的死亡率；髋部骨折的死亡率；某且特定医疗状况下的死亡率。

除CMS对于患者住院过程中医疗质量硬指标的规定和监测外，医院还必须每年向CMS上报医院医疗质量报告、住院患者医疗质量报告、门诊患者医疗质量报告、医生质量报告等。对于医疗质量不理想的医院，CMS会直接削减联邦医疗给予医院的支付，这就迫使医院对医疗质量更加重视。

除联邦政府CMS以外，一些非营利组织（例如JACHO）及各大医学协会也均参与到美国医疗质量改进及监督的运动中。但从市场的角度看，由于联邦政府是美国医疗的最大购买方，因此政府对于医疗质量的监管在整个美国医疗环境中起到了举足轻重的作用。CMS的监管是从上而下的，而医院相关医疗质量数据的采集、汇报、及医院医疗质量自我改进则是是自下而上的。正因为有这样两方面的互动，才能最终将联邦政府有限的预算做到患者安全和医疗效率的最大化。

美国联邦政府CMS这种公开、透明的监管可指导患者选择相同条件下有更好医疗质量的医疗机构，促使医院和医院之间为提升医疗质量和患者安全的良性竞争。医院本身也能通过这些数据对比其他医院，找出其中差距，同时设立近期和远期的目标。

（作者：周璐靖，健康界美国医院观察员）