美国：以患者为中心的四项“基本原则”

在美国，提出“以患者为中心的医疗服务”最早出现在1950年。在上世纪七十年代，“以患者为中心的医疗”已经逐渐形成了的概念。到1988年，Picker机构联合其以患者为中心医疗项目组开始研究“以患者为中心医疗服务”的具体定义。他们定义了”以患者为中心医疗服务“所涉及到的8个必要方面，包括：就医途径、尊重患者的价值观和偏好、沟通和患者教育、医疗服务的协调、情感及心理上的支持、生理上舒适感的支持、家人和朋友的参与、出院和后续治疗转换的准备。

目前在美国普遍定义上的”以患者为中心医疗服务“是由患者为中心医疗机构所（Institute for Patient-and Family-Centered Care，缩写”IPFCC“）提出的，作为美国医疗领域专门研究以患者为中心医疗服务的机构，IPFCC提出”以患者为中心的医疗服务“本质应是”以患者和患者家庭为中心的医疗服务“，将Picker机构的八个方面浓缩成四个核心概念。

(1)维护患者尊严和尊重患者：医护人员需要听取病人及家属的观点和并尊重患者及患者家属的选择。病人和家属的知识范围，价值观，信仰和文化背景都应在提供医疗服务时候被考虑到。

（2）信息共享：整个治疗过程中，医护人员应与患者本人和患者家属共享完整的、无偏倚的信息。并使用患者及患者家属能够理解的语言（非专业术语）。确保患者和家属接收到及时、完整和准确的信息，以便有效地参与医疗决策。

（3）参与：鼓励并支持患者和患者家属参与到整个治疗过程中，并在他们所选择的范围中参与医疗决策。

（4）合作：患者家庭，医护人员和医院领导共同在以下几个方面进行合作进行共同改善：1.医院政策和项目的发展、实施、评估；2.医疗机构内部的设计；3.医护人员以患者为中心的培训；4.整个医疗服务的传递。

尊重患者和维护患者尊严，其实是在医护人员第一刻接触患者时候就开始了。2004年，一名叫Salley的母亲将自己孩子的经历分享在《波士顿环球报》上，引起了广大患者的讨论和医疗管理人员的重视。这位个孩子因患胰腺炎前后50次入住不同医院，于是细心的母亲观察到医疗过程中的一些共同问题：例如不同的实习医生、住院医生因为想要认识胰腺炎的腹部体征而多次进入孩子的病房进行腹部查体。医生们多次看着护士打针，然后告诉孩子：这不会疼的。而事实上，打针就是会疼。各种各样的医务人员解释了病情却从来不介绍他们是谁。Sally最终从儿童患者的角度列出了一张医患沟通的清单贴在病房门上，希望要求进入病房的医务人员都能遵守这份清单上的项目。这张清单引起了医务人员和医疗管理者的注意，并和这位母亲一起改进了清单的内容以便全医院使用。今天，这份医患沟通清单被广泛推广在美国医院的住院部内。几乎所有医院住院部患者房间的门把手上都能见到这样一张紫色的单子，上面写着：1.进门前请敲门2.请自我介绍3.请简单解释您来看我的原因4.请您提前告诉我如果要即将进行的检查、治疗等会引起我的疼痛。

住院患者因为面对疾病、陌生环境和陌生的不同医务人员容易产生焦虑情绪。此时，若医务人员的沟通就显得尤为重要。在以患者为中心的医疗服务中，与患者平等地沟通是尊重患者的首要环节。比起住院患者单纯听从医生的指令，遵照这份简单的清单的步骤进行沟通更能让患者感受到医务人员对于自己的尊重，并能有效减少患者的压力，对于治疗效果也起到积极的影响。

医务人员都是患者生命中的过客，如何作为一个好的过客应该是每一个医务人员所思考的主题。Don Berwick在《致未来医疗服务》一书中写道：以患者为中心的医疗服务的主旨是把患者首先作为独立的人，尊重患者可以从以下基本的行为开始做起：

1.进入一个住院病房或门诊室前先敲门。

2.和患者及患者家属进行眼神接触。

3.向患者和患者家属介绍自己的名字。确保你的介绍的内容包括你的职位和医疗团队中的角色。避免在介绍过程中使用患者和其家属听不懂的医学术语

4.描述你为什么进入病人的房间；在检查患者时告知患者你在做什么；在你离开之前，让病人知道接下来会发生什么。

5.遵守实践良好的安全防范措施，并向患者和家属描述你所做的以便让他们了解到良好的感染控制措施。

6.保持愉悦的交谈。如果合适，请微笑表达你的关心。

7.询问病人想被怎么称呼。也许病人有个昵称或喜欢他或她的名字。在一些文化中，使用”先生“或”小姐“是一个尊重的标志。

8.询问家属向被如何称呼，同时询问家属中是否有指定的家庭成员进行诊疗计划的沟通。不要假设某个家属会承担沟通的责任。

9.如果可能的话，对于任何诊疗计划的讨论、操作的讨论都与患者和家属商量好时间后一同进行。

10.在患者和家属在发表意见时仔细倾听。

11.让病人和家人知道你重视他们的意见，意见，问题，和关注。

12.在患者和其家庭成员分享他们观点时，保持开放的，主观的接受态度。

以患者为中心的医疗服务中的第二大板块是信息共享。美国医院强调信息共享的范围和信息共享的内容。信息共享的范围主要强调对于患者隐私的保护，除了患者的主诊医生、患者本人以及患者指定的医疗信息获知方（可以是伴侣或者其他家属、甚至朋友），其他人皆无权利获知患者的疾病诊断和治疗方案。1996年美国颁布了《健康保险隐私及责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，缩写“HIPAA”），标志着美国医疗行业对于患者信息内容的约束和管制正式拉开序幕。在美国，HIPPA是所有医务人员如雷贯耳的名字，且每个在医院工作的人都要通过考试，目的就是保护病人健康信息的不外泄，因为法律规定，病人对自己的健康状况有保持隐私的权力。美国医院规定医务人员必须遵守以下几个条款：

有关保护患者隐私部分：

如果必须在公共场所和患者和（或）家属进行信息共享时，需要使用平静的声音说话。

尽可能使用私密性的场所同患者和(或)家属进行沟通。

接触患者或进行体检之前，告诉病人和家属你要做什么并且征得患者的同意。

使用环境对你有好处传达的隐私。

利用环境保护患者隐私：例如进入患者病房前先敲门；在进行体格检查时关门；使用床单或者衣服覆盖患者不需要检查的部分以保护其他地方的隐私。

在家庭会议时关门。

使用一个表或礼服让病人的身体前，体检后覆盖。

有关保护患者病情的保密性：

不在公共场合讨论区（电梯、走廊、餐厅、停车场、或在病人登记区）讨论患者的病情。

只在适当的员工区域讨论病人的病情，并且只向患者治疗团队中的人员提供他们所需要的患者信息。如果要和在场家属讨论患者的病情请事先征得患者本人的统一。某些患者可能敏感，更愿意与医生进行一对一的沟通。同时确保医院系统和员工保持病人信息的保密。电脑屏幕的需要调整到适当角度角以便远离公共场所。避免在让患者的实验室结果，保险信息，和其他私人文件进入公众的视线中。

而在中国，这个问题还没有引起人们的重视，但侵犯病人隐私权的问题和患者病情保密性是非常突出的。病了，到门诊看病，坐到大夫面前，往往旁边还有其他的病人或者是病人的家属围观，这个病人和大夫的对话就变成了开放的访谈。或者在医院非单人病房，医生可能当着其他患者的面单刀直入告知患者病情或诊疗计划。试想一个患有传染性疾病的患者，若其信息共享范围没有做到保护患者隐私的话是将会造成患者多大的心理负担。

信息共享的内容主要指使用患者可以听懂的非专业化术语和患者及其家属进行沟通，在美国有很多相关的医学人文类书籍指导医生如何使用非专业的语言精确表达疾病或相关检查。此外，在互联网高度发达的今天，信息共享的内容也体现在医务人员应指导和教育患者如何筛选和获取正确的网络信息。只有信息对称的情况下，才能真正做到”以患者为中心“的医疗服务。

“以患者为医疗中心”的第三大板块是与使患者或其家属参与到整个诊疗过程中，与医务人员进行共同决策。全球闻名的梅奥诊所在这方面有相当好的实例。笔者曾经听过一名梅奥医生的讲座，他说梅奥诊所对于“以患者为中心医疗服务”的理解是：“Providing care that isrespectful of and responsive to individual patient preference，needs，and value and ensuring that patient values guide all clinical decisions.”（应提供这样一种护理：既尊重患者，同时针对其个别偏好，需求以及评价，让患者的价值观来引导整体的医疗抉择。）由此可见，对于梅奥诊所来说，所有的临床决策都是以患者为中心考虑的。那名医生列举了糖尿病患者用药选择时候的例子来说明如何进行让患者参与到临床决策中。在梅奥诊所，每个确诊糖尿病的患者在就诊时，医生会出示卡片让患者挑选他/她的偏好或者在意的项目以便比较及筛选更适合患者的糖尿病药物。包括：血糖控制、每天日常起居、每天血糖监测、低血糖时间的发生、体重的改变、副作用和花费。梅奥坚信每一个患者都是不同的，因此通过这样制定出来的诊疗方案是最适合患者的。

最后提到合作这一点，美国很多医院都有“患者委员会”或者“患者体验改善部门”，其宗旨就是让患者根据自己的经历对于医院中不足之处或正在进行中的改善项目进行监督、督促和改进。前不久，上海一妇婴保健院已经成立了全国首个患者委员会，随着“患者为中心”理念的深入和管理者的重视，希望这样的委员会能在国内越来越多。

后话：随着社会的进步，“以疾病为中心”的传统护理模式正在逐步转变为“以患者为中心”。现代医学模式认为：人不仅仅是一个生物体，更重要的是一个具有心理、社会、文化和精神特征的综合整体。笔者出国前恰逢全国卫生系统广泛深入开展“三好一满意”（即服务好、质量好、医德好、群众满意。）其中第一个要求就提到了“服务好”，即：“服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务流程科学合理，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明。”

医疗机构要真正做到“以病人为中心”，时时处处为患者着想，为患者提供方便、快捷、高效、温馨的医疗服务，完善患者纠纷投诉处理机制，构建和谐医患关系。“目前很多国内医院都以患者为中心的医疗服务作为自己医院宣传的标语，由此可见，”以患者为中心“几个字已成为了医院打造良好品牌不可缺少的一张王牌。但事实上，近几年来日益恶化的医患关系和患者不断抱怨的就医经历似乎没有体现出”以患者为中心“实施后应该出现的成效。笔者在美国学习，深深感受到中国与美国在“以患者为中心”方面存在较大差距，美国医院的做法有不少可取之处，值得国内医疗管理同行借鉴。

（作者：周璐靖，健康界美国医院观察员）