辩一辩|三明医改复制，搞不定城市大三甲医院

福建三明市，一个普通的老工业城市，做到了其他城市没有做到的改革效果。《健康报》报道，自2013年2月启动公立医院综合改革到2014年2月1日，三明市22家县级以上公立医院全面取消药品加成，连续3年收不抵支的职工医保基金出现了结余；今年1月～5月，全市住院患者平均费用不增反降，县级以上公立医院药品支出同比减少7145万元，医务性收入同比增加9684万元。

2014年5月，三明市被列入国家卫计委公布的第二批公立医院改革试点城市名单。

通过降低药占比，提高医疗服务费用，三明医改实现了患者门诊费用及住院费用下降、医务人员收入提升、医院有盈余、医保有结余等良好效果。

但是，我们不得不静下心来思考一下，如果三明模式复制，到底有没有问题？毕竟三明市只是一个小城市，全部人口不足三百万，城镇人口只占20%不到，其次22家三明最大的医院每年的业务收入也只有20多亿，如此小的样本能复制到现在城市的大三甲医院吗？

第一个难题：药占比能下降多少？

2014年6月30日，福建省三明市医改办《国家卫生计生委李斌主任在城市公立医院综合改革试点座谈会上的讲话》一文中指出，三明市公立医院药占比由改革前的46.7%下降到现在的28.2%。

公开资料显示，三明全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7.46亿元，再下降到2013年的5.67亿元。

从药品采购看，三明药品费用下降不是减掉加成那么简单，如果从采访詹市长的视频来看，主要通过选取通用名相同，价格较低的品种。这样三年下来，年药品量采购下降30%。看似很容易的事，大三甲医院可以吗？难！

首先从药品选择看，如果疗效相同（其他条件也相同，譬如能否报销），当然价格是主导因素，但目前同样通用名的药物很多，有价格高的，也有价格低的。那么由谁决定应该用哪个？有人说不是医生嘛。那么大家去看看三明市的药品选择是谁决定的？

其次，三明当地医院可以看得病，大三甲医院都能看，反之估计不行。如果按国外先看全科，再看专科的思路，那么同样的问题出现了，三明当地医院已经用过的药物，疾病没治好，那么患者到了大三甲医院，还能选什么药？

吐槽一个敏感话题，如果推广到城市大三甲医院，领导们去哪里看病？领导们用什么样的药物？

第二个难题：医疗服务费能提升多少？

财政部今年一份调研报告显示，改革后，三明市医疗服务性收入（检查、化验、护理、诊察、手术治疗等收入）医疗服务性收入占比由2011年的43.11%提高到2013年10月的61.08%。

三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室数据显示，2014年1~7月，该市医务性收入（手术、治疗、护理等服务）82280.90万元，医药总收入131431.01万元，占医药收入62.60%。而2013年2月，该市县级以上医院医药收入13254.79 万元，手术治疗护理等医务性收入4034.10万元，实际占比为30% 。

最关键是医务人员收入增加了40%，起到了医务人员通过自己勤劳的双手获得合理收入的结果，而且医院有盈余，医保有结余。据《人民日报》6月13日报道，2013年三明参与医改医院的工资总额达70916.64万元，比2012年的工资总额49838.55万元增加21078.09万元，同比增加42.29%；全市医务人员平均工资为76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增加40.00%。

那么好的方法，其他城市真想不到吗？实际上，这里也有几点疑问。

首先，医疗费用涨价谁说了算？医院吗？不可能。如果没有当地政府主导，物价局审批，医院没有那么大胆。按照有个院长曾经这么说：医院支出水电煤费都是市场经济的价格，其他收费价格都说了不算。如果药费是降了，但其他收入增加不了，医院怎么经营下去？

其次，医疗费用增收有两条途径，第一是原有项目涨价，第二是增加新项目，虽然没有看到三明医改的具体明细，但相信也是如此操作的。其实这些措施大三甲医院早就这么做了，譬如有患者投诉说怎么看个门诊为何要做那么多检查？因为多检查可以增加收入啊，同时还可以降低药占比。患者是否因此获益？

最后还是一个敏感话题，就算医疗服务费用增收，从而增加了大三甲医院医务人员40%的合法收入，他们会满意吗？

第三个难题：薄利多销能走多远？

药费降，医疗服务费升，但单个患者无论门诊费用还是住院总费用是下降的。

如果每年的总病人数不变的话，理论上三明医院总收入应该是下降的。那么三明那些医院如何盈利的呢？答案就是薄利多销。连续两年，每年增加门诊和住院病人数，尤其是住院病人数的增加，直接导致每年这些医院的增加的收入量。但是，如果城市大三甲医院要复制的话，问题在哪？

首先，与三明的医院相比，城市大三甲医院无法再容纳大量的病人数。三明医改开始前，药占比最多达60%多，医药费中的水分就不多说了。改革后，通过薄利多销的方式，病人自然回流。而现在，城市大三甲医院的病人，多得赶也赶不走，没有增加的空间。

其次，城市大三甲医院规模被控制。三明连续三年，22家大医院的床位数有增加，这是医院住院病人数增加的方法之一。但是，目前国家卫生计生委明确表示不再扩建医院。所以，大型三甲医院，如果想通过增加床位数来增加病人的想法就行不通了。

最后是患者住院天数问题，三明市22家大医院患者平均住院天数由改革开始的9.7天降低到现在的8.1天，也就是说医院通过加快周转率来增加病人数，这也是改革的成效。目前全国公立医院平均住院天数是10天，按理说有很大的提升空间。不过要想到，大三甲医院看的是什么病人？开什么样的刀？如果和小医院抢容易治的病人，又有何意义呢？

总结来看，大三甲医院该用什么药？医疗服务费用该提升多少？医院效率又该提升多少？如果只是简单复制三明医改的成果，不见得能在大三甲医院取得同样的结果。

（诸任之，致力于提升医务人员医学人文技能的培训师，微信公众号：诸任之谈医学人文）