万里行医，援藏小记

每年的七八月份是拉萨的雨季。往年这个时候，拉萨常常是“夜间瓢泼大雨，白天阳光灿烂”；今年这个时候，便连白天也经常滴滴答答。城里下雨，山上便下雪，常常是一夜之间，拉萨城四周的山头白雪皑皑，山间云雾缭绕，美丽至极。今年的拉萨河较往年水量丰沛，混浊湍急地从城南蜿蜒流过，迫不及待地奔向雅鲁藏布江。我就是在这个时候，第二次援藏来到了拉萨。

初探西藏

西藏是最让我神往的地方：连绵不断的雪山，星罗棋布的湖泊，辽阔的高山草甸，成群的牛羊，飘扬的五色经幡，神圣的玛尼堆，雄伟的布达拉宫，虔诚的伏地长叩的信徒......一切都让我着迷。2013年7月，当我接到通知去拉萨市人民医院进行一个月的医疗技术援助时，欣喜若狂，我想认识、感受西藏。

初到拉萨，高原反应是每个人必经的考验。很多人都会感到头痛睡不着觉，走快几步就觉得胸闷气喘，走楼梯立刻感到眩晕。总觉得肚子饿，可是稍微多吃一点又觉得肚子胀，同来的一位心内科主任吃第一顿饭时就出现了喷射性呕吐。我听说有几个援藏的干部有高血压，原来在内地血压控制的挺好，来到拉萨由于不适应，把高血压药物吃遍了都控制不了血压；最怕的是出现肺水肿，会危及生命。我患有哮喘，在喷了激素之后还能安睡。

我们在短暂休息后就投入了工作。拉萨市人民医院曾经是一个军队门诊部，每年的收入总额不过五六十万元，经过江苏省的对口支援后，发展迅速，1997年发展为全市第一家拥有二百多张床位的二甲医院，2014年升级为三级乙等医院。然而我到了医院一看，无论是设备和技术，和内地的二甲医院仍相差甚远。我所在的内镜中心，只有一台奥林巴斯主机，一根胃镜，一根V70肠镜和一根十二指肠镜，每天来做胃肠镜的病人数是个位数，在这样的情况下开展高级内镜技术显然有些奢侈。

然而拉萨的胆石症病人相当多，可能与藏族同胞喜欢吃牛羊肉有关。在内地，胆石症的治疗已经微创化，胆囊结石可以采取腹腔镜下胆囊摘除，胆总管结石可以ERCP取石，较之传统的开腹手术，微创治疗病人住院时间短，恢复快，而在拉萨人民医院，基本仍是采用开腹手术。做ERCP需要X线机器辅助，拉萨市人民医院放射科只有一台老的胃肠机，透视下图像不清楚，而且室内没有显示仪，这就意味着只要我做ERCP，就需要不时跑到室外确认器械是不是在胆总管内。条件虽然简陋，在一月里我还是做了四例ERCP。记得工作第四天，有个74岁的藏族老人得了急性化脓性胆管炎，高热黄疸，一度昏迷，以前都是外科医生硬着头皮开刀，但患者年纪大，病情重，对麻醉和手术是个巨大的挑战。这次我率先尝试在内镜下将一根塑料支架放置到老人的胆总管内，胆总管通畅了，老人的病情迅速缓解。

一个月的时间很短，而ERCP不是在短时间内就能掌握的技术，需要反复实践和练习。第一次援藏我是带着遗憾离开拉萨的：我只能帮助到数量有限的病人，却不能把技术教会这里的医务人员，这样的短期医疗援助究竟有何意义？

再赴拉萨

2014年7月，我又接到江苏省卫生厅的短期医疗援藏的通知，因为一直质疑短期医疗援助的意义，内心有所抵触不愿意去。得知这次是拉萨市人民医院点名要求我去的时候，我非常意外，我从来没想到自己会被雪域高原所惦记，这让我感到一种幸福。那儿的人是那么淳朴，那儿的医患关系是那么和谐，很少有医闹，患者看病检查永远是有条不紊，单纯的目光永远充满信任。这也让我心中疑惑：为什么越是未被文明熏染的地方，越是富有人情味？思之再三，我决定再去拉萨。

为了不让第一次的遗憾再次出现，这一次去之前我一直在思考我能教会他们什么。医疗援藏的意义不在于简单的支援他们一些器械，也不是去做一些高精尖的手术就拍拍屁股走路，最好的援助应该是因时、因地、因势教会他们什么！拉萨最多的消化系疾病是胆石症和肝硬化，既然ERCP技术在短期内难以掌握，能不能在肝硬化的治疗上做些文章呢？肝硬化的病人中一半以上会出现食道静脉曲张，很多病人出现消化道出血而死亡，而拉萨的肝硬化比内地的更严重，因为他们往往是病毒和酒精性混合性肝硬化，内镜下圈套结扎和硬化剂粘合剂治疗是不错的选择。听说以前北京援藏的医生来拉萨人民医院做过这项治疗，但因为患者食道胃底静脉曲张严重，需要反复多次内镜下治疗，而且本地医生终因恐惧出血最后使得这项技术未能流传下来。决定了，我就要在这项技术上下功夫。

2014年7月16日，我启程奔赴拉萨，短暂休整后迅速投入工作。似乎是人算不如天算，这次来的时候内镜室主任伊比生病住院，病人来源和技术传承出了最大的问题。拉萨各大医院都是如此，人才紧缺，一旦关键人物休假，就会影响科室的正常运转。所幸伊比的病渐渐好转，我们开始着手准备病人，培训护士，准备器械。在最后的一周时间内，准备了三个病人，我手把手教伊比套扎、注射曲张的静脉，伊比有一些经验，很快就掌握了操作的要点。当我看到伊比独立完成最后一个病人时，我由衷地为他高兴。

他主动要留下

自从对口支援的政策实施以来，全国各省市每年都有大量的援藏人员来到西藏，医疗支援是重要的一项。每年我们医院很多科室都有援藏任务，有的是三年，有的是一年，有的是短期援藏。援藏生活是艰苦的，很多人来之前渴望大展宏图大显身手，然而来之后却因设备和人才等问题发现自己一筹莫展。在两次短期援藏的岁月里，我认识了很多援藏医生，其中北京援藏医疗队有一位骨科医生，被分配在当雄县人民医院，他主动要求延长一年援藏。

高志学，男，37岁，北京顺义区医院骨科医生，2013年7月援藏，工作于当雄县人民医院。当雄，平均海拔4300米，藏语意为“选出来的好地方”，是羌塘草原草美羊肥的牧场。美丽的天湖--纳木错也坐落在当雄县境内。神山圣湖都是有生命的，无论你走在藏北什么地方，都可以听到有关念青唐古拉山和纳木错的最古老的传说；而如今，在当雄和当雄周围几个县都可以听到骨科医生高学志的故事。

当雄县人民医院是一级甲等医院，全院职工包括3名援藏医生共75人，床位数只有50张，整个外科只有7个医生，没有专职麻醉师，外科医生只能做一些最基本的手术如阑尾切除、脓肿切开引流等。在高志学到来之前，全院没有做过一例骨科手术，骨科器械都堆放在库房里，有的缺失，有的生锈，很多实际都不能用......连基本的器械都有问题，更别提骨科手术中用来对位的C臂X线机器了，在这样的条件和环境下开展骨科手术，难度可想而知。

高志学告诉我这辈子都忘不了他在藏北高原的第一个病人：28岁的藏族小伙子，右胫腓骨粉碎性骨折，检查下肢足背动脉发现血运不好，小腿前侧皮肤已经部分坏死，如果不及时手术，很可能会出现骨筋膜室综合症。骨筋膜室综合症是一种创伤后的严重并发症，肌肉和神经缺血缺氧会导致肢体坏疽，大量毒素进入血液循环会导致中毒性休克和脏器功能障碍。高志学想让病人转到拉萨大医院去，可病人说啥也不肯转院。高志学不能见死不救，无奈之下，只能硬着头皮实施手术。手术先要做牵引，没有牵引弓，用绷带做成牵引弓，拴在克氏针两侧，再汇成一股，中间找个小木棍支撑，没有秤砣，找一块三四公斤重的石头；牵引做好，开始做外固定，没有手摇钻，就用消毒好的锤子……当汗水浸透手术衣时，高志学完成了他高原上的第一例骨科手术，也是当雄县人民医院的第一例骨科手术，围观的医生护士实习生由衷地拍起了手。28岁的藏族小伙子术后恢复良好，高志学手术越做越多，名气也越来越响，许多原先需要跋涉奔波到拉萨市就医的病人终于可以选择就近治疗了。

翻开高志学的微信，每一例他做的骨科手术都记录在内，他先后为医院首次开展了严重软组织开放伤治疗、成人小孩骨折、微创骨科、周围神经断裂修复、陈旧骨折畸形愈合矫正、关节结核……我知道这一切实属不易，很多医生屈服于艰苦的条件在无聊和酒精中度过援藏时光，像他这样克服困难顺利开展工作造福一方百姓的实在不多。我第二次短期援藏结束时高志学也面临一年援藏结束，然而当我听说他要求延期援藏一年我还是惊讶至极。且不说他在北京的事业，不说他家中翘首以盼的妻女，单说这冬日藏北高原呼啸的冷风和上班路上的冰天雪地，就足以让人畏难。马丽华在《藏北游历》一书里记录了一首藏北民歌：“没有好走马是不能到达的，没有好猎枪是不能到达的，没有好皮袄是不能到达的，没有好脑袋是不能到达的……”藏北的自然环境之恶劣可想而知！假如说原先我只是佩服高志学的技术和胆量，如今我更敬佩他有一颗悲天悯人之心和奉献精神！他参加汶川地震救援，他带着9个先心藏族孩子去北京做手术，这一切都不是偶然。在这个日益功利化的时代，高志学所做的一切，不是为了升官，更不是为了发财，除了奉献，我实在想不出其它字眼。

或许我们可以做得更好

自1979年中央明确提出“对口支援”的概念，到1994年正式确立对口支援政策，再到2001年全面实施对口支援政策，西藏发生了翻天覆地的变化。中央从1980年到2010年曾五次召开西藏工作会议，其中重要的一条政策是要大力保障民生，切实把保障和改善民生作为西藏经济社会发展的出发点和落脚点，提高医疗卫生服务能力，进一步完善以免费医疗为基础的农牧区医疗制度。对口支援政策是适应当前西藏发展需要的有效的政策，是合理的和可行的，但是，并不意味着这项政策在运行的具体环节中毫无问题，尤其是医疗对口支援，在实际运行过程中问题多多。

结合我的经历，提出以下几条意见：

应该设立一个统一的医疗对口支援办公室，根据西藏各地医疗机构的需求、援藏医生的特长，合理分配，因时、因地、因势制宜，使得人尽其用，增加政策的效率和连贯性。

关于长期援藏医疗。目前，各地医生对援藏积极性不高，一些专家教授整天忙于手术走穴，根本无暇顾及援藏；而且各医疗机构对专家教授依赖性也较大，在选派援藏医生的问题上存在滥竽充数现象。目前一般医生长期援藏时间多为一年，扣除适应熟悉时间以及各种假期如探亲假、雪顿节、藏历新年，实际工作时间不足十个月。因此，如何调动优秀医务人员积极参和保证支援时间的问题亟需解决。

短期医疗援藏时间一般在一两个月，倾向于选拔在某一方面有特长的专家，然而由于短期内医疗资源不能集中，短期内专家也很难把技术教会本地医生，因此，短期援藏的投入与产出效率比是个问题，如果能在行政上统一医疗资源，集中病人统一做手术、培训当地医生则效率可明显提高。

西藏，对于未去者，是个令人神往的地方；而对于去过的人，西藏是个让人怀想的地方。我从离开拉萨的一霎那就开始怀想，想象着去珠峰看她瑰丽的容颜，想象着去阿里转山转湖，想象着去藏北高原无人区看藏羚羊矫健的身姿，更想象着在拉萨的大医院里给那些虔诚的人们去除病痛。在此，我要对广大有能力的医护人员说一句：如果在有生之年，有一段援藏的记忆，那绝对弥足珍贵，那绝对是一段纯粹的生命时间！如果可能，去吧，我的同行！

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