调查|国务院力推保险服务业 平谷共保联办复制再思考

8月13日，国务院发布《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“《意见》”）明确，政府可通过向商业保险公司购买服务等方式，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展医疗保险经办服务，提升社会管理效率。

这意味着国家在加大马力，推进商保体系建设，其中重要的一项就是商保经办。事实上，河南新乡、洛阳，广东湛江和北京平谷地区等都开展了类似探索。

2014年3月27日，国家卫生计生委主任李斌在调研北京医改工作时，肯定了平谷区引入商业保险机构参与新农合经办的做法，并建议其他地区学习推广这一模式，这一模式也被称为“共保联办”。

目前，在北京市平谷区推行3年之久的“共保联办”的模式已经在密云县、怀柔区也等区县推广。健康界从权威渠道获悉，平谷模式事实上有望得到推广。

“共保联办”模式扩展

2014年6月底，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）北京分公司与怀柔区签署合作协议，按照平谷区“共保联办”的模式推广商保经办新农合，人保健康共保联办项目组负责人孙凉向健康界透露了这一消息。

健康界还获悉，在政府的推动下，人保健康正在与顺义、大兴等区县谈判，准备推广“共保联办”模式。

“共保联办”模式于2011年1月启动。当时，平谷区与人保健康签署协议，采用“共保联办”模式参与新农合试点。根据协议，平谷区政府负责新农合基金筹资工作，并将筹资总额的50%作为保费划给人保健康，双方各承担50%的基本医疗赔付责任。为了激励保险公司参与经办的积极性，平谷区政府同意，当基金支出低于预定指标额度时，对减少支出部分，区政府通过其他资金渠道给予保险公司50%的奖励。

所谓“共保”即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任，“联办”即政府与保险公司根据合作机制，按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的原则，共同管理经办社会基本医疗服务。

“共保联办项目”启动后，人保健康派出医学专业管理人员15人，与新农合管理中心联合办公，建立起“共保联办办公室”，下辖综合组、审核组、医院管理组。在这一平台下，人保健康的工作人员承担起对定点医院全程诊疗的监督、单证初审和整理以及高额单证和可疑单证的调查等工作。因经办力量的充实，新农合管理中心则把工作重点转移到复审、政策研究、监管上。

这种将政府、企业利益结合在一起的经办方式受到各方推崇，政府高层也屡屡传出要推广该模式的信号。

健康界了解到，在“共保联办”模式下，平谷区新农合控费效果显著。平谷区卫生局提供给健康界的最新数据显示，2011~2013年，即经办管理的三年内，新农合基金支出平均增长率只有2.2%，远低于同期北京新农合基金支出平均增长率的13.3%。

“实际上，共保联办只是商保经办的一种方式，好处就是在医保管理上，引进商业保险机构精细化、专业化的优势。同时发挥政府管理上的强势和权威作用。”北京市医改办主任韩晓芳向健康界表示。

缓解人力紧张规范医生行为

过去，平谷区新农合管理中心仅有9名工作人员，负责全区20余万人的新农合投保者的就医经办工作，疲于应对非即报单证的报销，无暇对定点医院诊疗行为真实性和合理性进行监管。北京大学第三医院医疗保险办公室主任胡牧告诉健康界，共保联办模式主要起到解决人力问题和规范医生行为的作用。

“我们一开始就研究国家卫生计生委下发的一系列诊疗规范。因为医院现有方式多是师傅带徒弟，对于已有的诊疗规范执行不严格。”孙凉向健康界表示，人保健康在监管中以国家卫生计生委下发的各类诊疗规范为依据，将医疗风险和费用控制关口前移，加强对诊疗全过程的监督。

据悉，试点以来，平谷区“共保联办”办公室在原新农合各项管理制度体系基础上，分别制定并下发《定点医院违规行为界定标准和处理办法》、《定点医院常见疾病入院标准》、《关于统一平谷区新农合入院患者生化检查项目的通知》、《关于规范新农合门诊特殊病补偿范围的通知》等一系列文件，规范新农合管理体系，从而实现医院诊疗、报销有章可循，监督管理人员处罚有据可查。

当时，平谷区四家二级医院每年接收全区80%的参合住院患者，花费60%左右新农合基金。因此，“共保联办办公室”对这四家医院派驻专业人员，重点负责审核运行病历和医院各项制度落实等日常事务。

“我们按照一审、二查、三核、四追、五促的原则，也就是审运行病历、查就诊患者、核实经管医生、追踪可疑病例和督促整改的工作要求，对上述医院进行了全程服务和管理。”孙凉介绍，“对区内病人运行病历床头巡查比例达到100%，同时建立与医院医务科联动管理机制，借助医院HIS系统掌握患者住院期间用药、诊疗等服务内容，对有超范围用药、过度检查等情况及时向医务科上报，建立全院预警与医生谈话机制。”

以生化检查项目为例，人保健康介入之前，医生让所有患者住院时都做常规检查，像胰腺炎患者，可能做淀粉酶检测才有意义，但医生把此项目纳入常规检查。介入管理之后，人保健康就把医生需要了解患者身体状况的基本指标列出来，如果医生需要查基本指标以外的，就需要在病历上列出来，并写出检查理由，该项检查结果出来之后，医生还需要写出分析报告。

据称，上述措施取得了很好效果。三年来，平谷区共扣除违规诊疗行为不合理补偿支出19万元。

胡牧肯定了保险公司监督规范医生行为的效果。不过他同时指出，由于该模式并未提供一种有效的控费工具，只能查出医生行为是否遵守诊疗规范、是否“合法”；但是对于医生行为是否“合理”，却无法查出。

牵手商保渐成大局

平谷“共保联办”模式最早被扩展应用到密云县和门头沟。2013年6月，人保健康开始在这两个地区复制“共保联办”模式。

“目前，北京新农合是按区县统筹，各个区县的筹资和补偿政策存在差异，管理体制及人员配备情况也不同。所以，完全照搬平谷模式不太可能。”孙凉表示，不过在平谷区探索出的“专业化、精细化、标准化”管理方式可以在各区县完全复制。

“我们在密云等区县的‘共保联办’措施和平谷几乎一模一样。”孙凉介绍，“唯一的差别就是我们在密云县的单证审核程序与平谷不一样。我们采取三级审核制度严格审核单据。平谷的单证审核是由我们来初审，然后新农合管理中心复审，最后进行网上终审。密云县的单证审核是由乡镇承担初审工作，我们做复审，然后新农合管理中心做终审。其中我们专业人员的审核意见很重要。”

由于“共保联办”模式在平谷试点已三年有余，因此密云县的推广效果快速显现。数据显示，密云县新农合基金支出增长率以往在25%左右，“共保联办”模式实施半年后，新农合基金支出增长率当年即下降至6%左右。

但从平谷试点到周边区县的推开，人保健康“共保联办”的探索并不是一帆风顺。起初，尽管北京市政府一直在推动，但由于政策不明朗，各区县政府有自己的顾虑，对共保联办模式处于观望状态。

对于新农合基金投保之后，这部分基金的性质问题，保险公司与各区县政府的理解并不一致。保险公司认为，政府拿出50%新农合基金进行投保之后，就变成一种保险形式，就不存在收益问题。但政府并不这么看，在他们看来，新农合基金即使投保给保险公司，仍然是基金，如果有收益，就应该归新农合专有账户所有。“对新农合基金投保之后的性质理解需要政策方面的突破。”孙凉表示。

另外，健康界了解到，保险公司介入新农合管理之后，一般都会对全区进行大检查，会发现区内存在一些非常严重的违规问题。比较好的现象是，经过人保健康与各区县政府的不断磨合，目前大家已经持一种比较开放的态度对待共保联办。

区外三级医院监管成盲区

尽管在“共保联办”模式下，经办保险公司在控费方面的效果有目共睹，但还有一些地方需要完善，比如对区外三级医院监管。

虽然商保公司可以通过对平谷区一级、二级医疗机构和乡村医疗机构的日常性监管来控制费用增长，但却很难监管区外三级医院的住院治疗费用上涨。

“新农合患者在区外三级医院就诊花费占基金的20~40%。”孙凉指出，“由于区外三级医院行政隶属关系复杂，再加上信息系统未能实现对接，这块很难介入管理。”

但这块工作又必须非做不可。平谷区共保联办办公室建立了区外住院电话报备制度，加强区外三级定点医院住院病人监管，设立就医报备专线，及时掌控参保人员三级医院住院情况，锁定区外重点监控医院，开展单证调查。

2012年，在上述措施实施的前期，人保健康开始对三级医院做一年几轮的病历大检查。孙凉表示，“对这个检查，各家医院反应不太一样，有的医院比较重视，通过这个检查之后，会给我们一些权限。比如，我们可以到医院病房去查看。”

目前，人保健康慢慢启动对区外三级医院的监管。孙凉透露，人保健康还想逐步建立三级医院的巡查制度，改善三级医院住院监管缺失现状，有效杜绝参合人员使用虚假票据骗取基金，“我们正在与几家三级医院洽谈，想以派驻人员和直接结算的形式尝试监管。”

如何维护保险公司积极性

有专家认为，商业保险参与经办基本医疗保险存在可持续风险。

锁凌燕指出，在政府决定保费水平、报销政策的同时，保险公司的利益与积极性同样需要维护。

孙凉向健康界坦言，“人保健康经办平谷区新农合是一件有意义的事情，我们给自己的定位就是保本微利。”

但在目前的操作模式下，如何实现保本微利还是个难题。锁凌燕指出，目前出台的相关政策总是强调“保本微利”，过于笼统，缺乏配套政策，全靠地方政府与保险公司的灵活磋商，补偿机制并不明确。

值得注意的是，一些行业专家指出，保险公司在经办医保业务时，一个重要的收获还是获得患者诊疗数据。这些数据的积累有利于商业保险进行发病率预测、保险费率评估等，从而改进自身健康保险产品设计。胡牧指出，商业保险公司实际上就是靠经费换取“数据”。

孙凉承认，在此平台基础上，保险公司对当地机构的商业保险业务同样开展了医疗风险管控，效果良好。

不过，人保健康每年与政府谈新农合预算时，由于双方立场不同，还是面临博弈。对于经费测算，财政希望通过保险公司管控新农合后，按照其达到的小幅度增长目标测算，而保险公司希望政府在有能力的情况下，给保险公司一点盈利空间。

前述国务院印发的《意见》已注意到该问题，从监管、税收、用地等方面都给予了保险服务业各方面政策支持。《意见》强调，政府购买商业保险服务时，对于具有较强公益性，但市场化运作无法实现盈亏平衡的保险服务，可以由政府给予一定支持。

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