无缝隙管理——应对住院患者频频走失难题

在住院治疗的患者中时有走失案例的发生，成为较常见的护理不良事件之一。患者群体存在错综复杂性、多变性和差异性，给护理安全管理造成一定的困难。防范并减少住院患者走失是患者安全管理的目标之一。以下是发生在河南驻马店市第四人民医院的真实案例，具有很强的借鉴意义。

案例1

患者张xx，女，36岁，因生气后自服阿普唑仑（量不详）3h余，昏睡不醒，呼之不应，家属急呼120，由救护车于2014年6月4日12:10接入xx医院急诊科，紧急给予洗胃、导泻、吸氧，建立静脉通道，应用纳洛酮、醒脑静、保护胃黏膜等药物应用，严密观察病情变化，烦躁时给予保护带约束，神志清醒后及时给予心理疏导，于22:30生命体征平稳后转入住院部内四科进行后续治疗。患者清醒后最牵挂的是被自己灌服安眠药的孩子（患者6月大的婴儿被其灌服10片阿普唑仑，患者清醒后说出此事，婴儿遂被送入NICU救治），但看望孩子的愿望一时得不到满足。后夜，患者出现狂躁，跑出病房，在院内发疯、乱跑，说是要去看自己的孩子，甚至跑到院外的大街上，医生找到后劝说不动，亦拉不回患者，直至惊动医院总值班、保卫科、“110”交巡警，值班的医护人员因之忙着寻找走失的病人，引发科内一片混乱。幸亏该病人后来被找到，未出现其他意外。

案例2

患者汪xx，男，51岁，身患多种疾病悲观厌世，自服农药敌杀死干粉剂（量不详），刀割伤左腕部出血不止30分钟余，家人发现后急呼120，于2014年6月14日10:00接入急诊科，给予清水洗胃、导泻、清创缝合，经胆碱酯酶拮抗剂阿托品、长托宁，保护胃黏膜药物应用，严密监护，神志渐转清醒，17:30患者病情明显好转，生命体征平稳，转入内四科住院病区继续治疗，夜间患者出现躁狂，精神异常，带着尿管在院内裸奔，后来跑到院外的街道上。值班医护人员出动寻找，最终在医院南面的相邻家属院里找到了病人，未酿成更严重后果。

分析原因：“特殊”情况未“特殊”对待

短短半个月时间里，该院急诊科给内四科转运的住院病人中，有2例接连出现走失事件，这不能不引起医院上下的反思。纵观事件的前因后果，我们不难看出，这两起事件存在着以下因素。

药物因素

上述两例患者走失案例中，都是中毒患者，在救治过程中，为缓解症状、解毒，患者又被反复、大量应用了纳洛酮、阿托品、长托宁等药物，以拮抗、缓解中毒症状。这些药物如若大剂量应用、掌控不当，亦可产生不良反应，出现高度兴奋、烦躁不安，甚至谵妄、幻觉、惊厥等中毒症状。上述案例中患者出现的兴奋、谵妄等精神异常，除本身中毒原因外，不排除拮抗药物过量因素。中毒患者用药、药物不良反应病情观察较普通患者要更为细致、难辨。

患者因素

上述走失患者本身都是医疗护理安全管理的重点人群--情绪、精神出现问题，一时排解不开而失控出现自伤、自杀行为的患者。这样的患者，较之正常来医院治病的一般患者，属于特殊的“患者”，护理安全管理中对此类患者要特殊对待，若以普通患者的管理方式待之，很难保证患者的安全管理。

医院因素

由于医院的特殊性，需要24小时对外敞开大门，属于开放式管理。X医院对外有3个大门，夜间不锁门，值夜保安夜间值班在室内，难以掌控来往人员的情况。住院患者未实行统一病员服装。医院人流量大且人员身份复杂，患者无特定的身份标识，因而当患者走出医院大门时，保安并未发现，无人干预，这也是住院患者走失的重要原因之一。

医护因素

相对于普通的住院患者，上述的中毒患者管理当然要“特殊”情况“特殊”对待。但是，该院内四科值班的医护人员显然并未意识到这一点，思想上未引起足够认识，护理评估不到位，和患者家属也未沟通到位，把他们跟普通患者一样的处置和治疗护理。这两名患者从急诊科监护室转上去时，神志都是清醒的，但是，后来病情都出现了突变，医护人员并未及时采取有效的应对措施，如约束带、特级护理、对症处理等，所采取的应对措施显然是低效或无效，本来就出现失控行为的精神异常患者，再度出现情绪失控，乃至走失，是极有可能的。医护人员头脑里要有医疗护理安全意识，不及时跟进、借鉴精神专科的安全管理举措，此类患者的安全管理就难以保证。

防范对策：无缝隙管理，确保住院患者在院安全

住院患者走失，无论如何强调客观因素，护士也脱不了干系。针对频频出现的内四科住院患者“发疯”、外出走失事件，医院各级管理者要及时“亡羊补牢”，认真加以分析、改进，前事不忘后事之师，根据事件发生的具体情况，召开医疗安全促进会，及时吸取经验教训，采取积极的综合预防及个体化的防范对策，从而有效降低住院患者的走失率，切实保障住院患者的医疗护理安全，提升医院安全管理质量。

提升医疗水平

上述案例中，患者出现躁狂，乃至走失，跟医生对患者采取的医疗措施有关。医院主管领导要认真组织医护人员进行病例讨论会分析，指出治疗上出现的缺陷和不足，有效提升医疗质量，从根源上消除住院患者的不安全因素。护理管理上也要认真总结，完善制度和流程，正确及时对每一位住院病人的危险因素进行护理评估，筛选出病区内护理安全管理重点人，进行重点观察、管理，强化患者风险管理。护士对病区内患者的情况要做到全面控制，严格落实各项防范措施，与患者家属结为严守“同盟”，共同为患者安全把关。

严密监护患者

对于科内转进的中毒患者，住院部病区的医护人员要做到心中有数，严密观察病情变化，首先从心理上就要重视起来，把此类患者同普通住院患者区别开来。其次要把约束带等防范措施落实到患者身上，针对具体情况，在做好医患沟通的基础上，做好家属的思想工作，以取得家属的配合，这一点很重要。在医护人员分身乏术的时候，患者家属是患者安全保障的一个重要补充，医护人员要学会借力，加强与医院各部门的联系，医患共同面对这一特殊时期的特殊情况，利用好家属、保卫科等资源，全面保障住院患者的人身安全。

加强医患沟通

对此类医疗护理安全管理的重点人群，医患沟通也是一项很重要的工作。签署告知同意书、约束等一些安保措施的采取，医护人员都要事先沟通，以取得家属的同意和配合，有特殊情况的患者护士要加强交接班，有事多和患者家属商量、交流，一起面对患者的现实情况，积极采取有效措施，以取得配合，取得患方理解，共同把患者的安保工作做细，力争做到无缝隙管理，确保住院患者的在院安全。