药品招标集权与分权的轮回

2014
06/25

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黄屹 / 健康界
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大小钟摆都正缓缓地由计划荡向市场,由集权荡向分权,这是大时代的注脚。

财经作家吴晓波在《历代经济变革得失》一书中曾有绝妙的比喻,将中国历代政府对国民经济的管控比作一个钟摆,两千年以来,这样的管控一直在集权与分权之间摇荡。此言一语中的。宏观经济如此,政府部门对各领域的管控大概亦是如此,这包括药品采购和招标领域。

近日,有媒体传出消息,国家卫生计生委拟定的《公立医院药品采购办法》征求意见稿已经成型,若干重磅药品采购新政有望现身,其中要点包括:公立医院可以直接委托或组成联合体委托药品供应商,按医院制定的药品清单打包采购;鼓励医保机构向原研(专利)药进行议价,即地方医保与过专利期的药谈判议价,而专利药进口时采取国家议价等等。

在这些新政中,有一条最引人瞩目:允许实施总额预付等支付制度改革的医院自主采购药品。业界认为,倘若这项新政得以实施,这意味着多年以来备受诟病的公立医院药品集中招标采购政策开始改变。这仿佛冰山破裂,响声冲天。

其实仔细回顾今年以来的政策,药品采购权力下放的动向还是有迹可循的。最典型的莫过于此:发改委低价药目录出台后,国家卫生计生委随即在6月份出台低价药采购意见,提出“公立医院使用的常用低价药品,由医院直接与挂网生产企业议定成交、及时结算”,由此赋予了公立医院在低价药方面自主议价的采购权力。

此外,财政部、国家卫生计生委等五部委印发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》也提到了“要增强医疗机构在药品招标采购中的参与度”的措辞,字里行间透出采购权力下放的意味。

药品招标制度权力变化

公立医疗机构药品集中招标制度的演变有其历史渊源。

90年代伊始,药品的准入基本由医院自主决定,由此也开始衍生出流通秩序混乱和药价虚高的问题,业内外非议不断。2000年后,原卫生部等相关部门开始在河南、海南、辽宁等试点推行公立医疗机构招标采购,并总结做法逐步把经验推广到更多地区,其核心出发点是通过招标,控制药价虚高,缓解看病贵问题。

从此,药品要想进入医院销售,首先要中标。不过,对于招标主体,政府部门在当时并未做出统一规定。随后在各地对招标模式的探索中,涌现出多种招标主体,包括:医疗机构自行独立招标;医疗机构联合招标(积水潭、友谊医院等13家医院曾采用此模式);卫生部门行政招标(上海等地);非卫生部门的政府招标;以海虹为代表的第三方中介招标。经过近10年运行后,这些政策对药价虚高几乎无效果,看病贵愈演愈烈,同时还造成了大面积的招标腐败。

2010年,卫生部、国务院纠风办等多部委联合发布全新的药品集中招标采购规范和办法,国务院办公厅也下发了相关意见构成新的指导文件,这就是后来备受争议的56号文和64号文。两份文件共同强化了政府主导,基本将各地药品招标的权力统一上收到了省级卫生部门,希望以此改变各地混乱的招标状况和药价虚高问题。此后,以“安徽模式”为代表的唯低价招标开始在各地盛行。

但实践证明,招标腐败等旧的问题并未因集权而改变,还衍生出地方保护主义、廉价药大面积消失、创新药地方难以获得准入等诸多新问题,医疗机构和患者不满意,医药企业更是怨声载道,将集中招标制度谓之“中央不满意,患者不满意,医院不满意,企业不满意,只有招标办满意”。

无序混乱变有序混乱

凭心而论,药品招标制度的初衷并非全无道理。从全球范围来看,医药行业与普通民众的日常生活息息相关,又存在着天然的信息不对称。因此,尽管一直存在争议,但通过政府的有形之手进行适当控制确是全球多数国家采取的举措。此外,任何行业最初的自发市场大多存在混乱,在某些阶段和方面进行适当的政府干预,对于行业的健康发展也是有益的。

药品招标,尤其是2010年后的以省为单位开展集中招标政策,在一定程度上改变了过去基层药品流通体系的混乱。但客观看来,这样的改变也许更多只是通过权力主体的转移,将一种无序的混乱变成了相对有序的混乱,对于流通秩序的实质影响仍然有限。举个例子,譬如英国曾经希望通过提升烟囱高度治理大气污染,但结果并没有减少污染物的总量,仅仅是改变了分布地点而已。

通过高层集权和加强不完善的市场体系中政府主导药品流通秩序的力度,医药领域发生了两方面变化:一是企业公关对象变化,二是政府主导方向与市场实际需求的偏离。

但凡有政府对市场准入的限制,就势必产生企业公关,无论在中国或是欧美,只是形式和结果不同而已。准入权力的集中,自然导致企业公关对象的高层化,数月前曝光的广东基药腐败案就是典型。另一方面,这样的高层化也抬高了公关门槛,实力有限的小企业会被挡在了门外,而外企往往获得了更大的优势。所以我们看到,原研药单独定价、分层次招标、一品两规等明显利于外企的政策,虽然被本土药企一再声讨,却长时间难以撼动。某业内资深人士曾感叹:“外企的医药商业贿赂往往比本土企业危害更大,因为本土企业行贿的对象是散点,而外企贿赂的对象是节点。”

集中招标的理念偏向计划经济,这也就难免引起主导方向与市场实际需求偏离。市场经济自有其运行法则,扭曲交易价值、违反经济规律的做法,自然会影响到供给端,这也正是唯低价是取的招标政策盛行之后,引起廉价药大面积消失的根本原因。如此异化的市场准入,又衍生出怪相:一边是国产创新药在诸多省份不得入门,另一边是急需救命药的患者通过黑市购买印度药品。

大量声讨指责集中招标政策是利益作祟——这一点未必完全准确。但难以否认的是,这样的政策方向,更多可能只是考虑到了管理便捷,而非患者的利益和本土医药产业的发展。

阳光是最好的防腐剂

医药行业与招标制度博弈多年。几乎每年的两会,都会听到医药界代表取缔集中招标制度的呼声,这更是医药行业提案必然会提及的内容。然而,多年以来,该制度却始终难以被撼动。直到今年,集中招标虽然依旧难言取消,却出现了一些积极的改变动向。究其根本,计划模式的集中招标制度与三中全会的核心精神“让市场在资源配置中起决定性作用”是相悖的,也与中国经济整体向市场化运行的大环境相悖。在此大背景下,面对体制内外的诸多压力,相关部门势必要做出一定调整。采购放权或是提高招标的质量权重,均是对此的回应。

短期内完全取消集中招标并不现实,但采购权力的部分下放也许可期待有所改进。有人担心,这样的放权会重回没有招标的混乱状况,这样的担心不无道理。但相对于过去,如今放权的最大保障在于管理技术的进步。

随着信息化的发展,药品流通系统、医院管理、采购系统运行效率大幅提升,只要主观愿意,完全能够全面掌控从药品采购到医生处方的过程。许多非公立医院在通过信息化手段防范商业贿赂上都已经做得十分成熟,成都等地的医疗审核系统也得到了业内高度评价,对遏制过度医疗起到了积极作用。证监会通过大数据彻查老鼠仓已被证明较为成功,卫生系统完全可以借此方法管理放权后的流通秩序,这也符合中央对行政管理从事前审批向事后监管变革的大方向。

阳光是最好的防腐剂,对于公立医疗机构的药事管理,倘若能够做到公开透明,实现有序管理,减少采购权力下放后混乱和腐败并不困难,尤其在当前,国家严打医疗机构商业贿赂的背景下,如能借机开展变革,势必事半功倍。

不过,需要指出的是,无论是药品采购权力集中或是下放,包括严打医药商业贿赂,对于最终解决看病贵和药价虚高的问题,这些只是治标之策。倘若要治本,仍然是要回归到市场化的路径,也就是要让医疗服务体现自身价值,彻底消除以药养医的动机。对于非公立医疗机构,需要的是放开准入,自由竞争,而公立医疗机构,则需要加大政府投入力度。

天下大事,分久必合,合久必分。大如中国经济的格局变迁,小如医疗机构药品采购权力的变迁,道理都一样。尽管步伐不同,但大小钟摆都正缓缓地由计划荡向市场,由集权荡向分权,这是大时代的注脚。无论是对药企,或是医疗机构,这都是好事,希望这样的变化,能使钟摆找到最合适的位置,并最终造福药品的受众——患者。须知药品招标权力的调整,引一发而动全身,其背后可能牵动的,是整个中国医改的大棋局。

(作者为北京时代方略高级行业研究员)


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