美国医疗服务整合模式大起底 或会在中国上演

开放型HMO：医生作为一个个体与HMO直接签约（Direct Contract HMO）。HMO也可与个体医生协会（Individual Practice Association， IPA）签约，IPA再和单个医生签约。一般按人头费、折扣价或约定价等方式结算。每个医生除了为HMO服务外，可保持独立诊所和行医自由权，也可以与其他保险公司签约。每个参保人需要挑选一名签约医生作为自己的全科医生。

封闭型HMO：签约医生及其医院只为HMO参保人员服务。参保人员不必选择某个医生作为全科医生，但须选择某家医疗机构作为自己的初级医疗单位。HMO通常拥有自己的医疗机构，有的直接雇佣医务人员并支付薪酬（staff model　HMO）；有的与医生团体（Medical Group Practice）签订服务合约。后者一般采用按人头付费方式支付酬金，医生团队再以薪金结合激励机制支付(Group Model HMO)每个医生的劳务报酬，医生团体承担相关的行政管理职责。

混合型HMO：比较常见的结合：个体医生直接签约模式+封闭式模式（团体模式）。

案例：KP医疗集团

凯撒医疗（Kaiser Permanente， KP）美国最大的HMO集团，由三个机构组成：营利性的普尔曼迪医疗集团（Permanente Medical Group，PMG）是医生组织；非营利性凯撒基金会健保计划（Kaiser Foundation Health Plan）是保险组织和非营利性的凯撒基金会医院（Kaiser Foundation Hospitals），简称KP。截至2010年，拥有会员870万人，医院36家，诊所和其他设施533个，雇员总数16.7万人，医生15853人，护士46866人。集团全年运营收入442亿美元，净利润20亿美元。全年门诊量3164万人次，住院手术12.5万例。

KP的整合模式

－提供医疗服务与支付渠道整合（KP保险公司直接支付给自己的医院和医生）；

－医疗服务系统内部各环节整合（全科医师与专科医疗；专科医疗与康复团队；全科医师与慢病教育）；

－内部生态系统平衡（保险仅支付KP医院和医生；KP医院为PMG医生开放设施使用权；PMG医生只在KP医院执业并为KP参保人员服务；集团结余利润由PMG医生公司分享）

KP的运营特点：24家医院通过医院信息系统HIMSS七级认证；HEALTHCONNECT信息系统嵌入慢病管理方案和临床路径，协助医生开展哮喘、疼痛、冠心病、抑郁、糖尿病、心衰和肥胖等慢病管理（占60%支出）。

医疗服务整合效率：KP会员年费低于美国平均水平20%－30%；KP医院全部通过了美国最高医疗质量管理标准认证。如果将KP集团与英国NHS进行对比，医疗支出水平相当，而在绩效方面，KP明显优于NHS（BMJ，2004）。

－医疗资源配置：万人拥有专科医生数，KP是NHS的2倍；初级保健机构医生平均配置数量，KP是NHS的8倍；初级保健医生拥有检验、影像和药房设施支持比率，KP是NHS的4倍；

－医院运营效率：KP平均住院日为3.9天，NHS为5天；

－医疗服务可及性：等候专科医生时间，NHS：36%患者<4周，KP：80%的患者<2周；初级保健医生门诊时间，NHS平均8.8分钟，KP平均20分钟。

－医疗绩效： 乳腺肿瘤筛查率（NHS中50-64岁三年筛查率为69%，KP中52-69岁两年筛查率为78%）；糖尿病患者每年检查率（NHS为60%，凯撒65岁以下的检查率为70%）。

（本文作者为北京爱育华妇儿医院执行院长）