过来人谈公立医院改制的“螃蟹”该怎么吃

编者按：本文来自广西贺州广济医院集团总院长余小宝给健康界的投稿。作为率先吃公立医院改制“螃蟹”的一族，广济医院集团对若干家公立行业医院进行了改制实践。本文在分析公立行业医院改制动因的基础上，归纳和分享了改制的操作流程，提出了改制后医院的发展任务，以及改制过程中的困惑和期望。在公立医院产权主体多元化仍存较大争议的当下，广济医院集团的先行摸索有着自己独特的认识和经验。

公立行业或企业医院大多数建立于计划经济时代，目的是为了满足本行业或本企业职工家属医疗保健服务的需求。这些行业医院是计划经济的产物，也是公立医院改革不可分割的一部分。

在党中央和国务院鼓励和引导社会资本办医文件精神的鼓舞下，广济医院集团积极探索社会资本参与公立行业医院改组改制，先后将原江西省建工医院、原广西平桂矿务局医院、原广西林业医院改制为民营或混合所有制医疗机构，并逐渐摸索和总结出一套公立行业医院改制的经验和做法。

公立行业医院改革的内在动因

行业医院成立之初，主要是为本系统职工及家属提供基本医疗保健服务。改革开放之后，随着国企改革的逐步推进，剥离一些非主业成了企业放下包袱轻装前进的必然选择。然而，由于行业医院长期受计划经济影响，服务面和视野相对狭窄，工作作风“懒、散、慢”，思想意识“等、靠、要”，加上长期缺乏资金、设备和人员投入，自身医疗技术水平低下、生存和发展能力严重不足，医护人员待遇难以提高，骨干医生逐步流失，医院规模逐渐萎缩，一些行业医院长期处于亏损状态，成了企业的一个负担。

谋求“活路”，成为这些行业医院的唯一诉求。

公立医院进行混合所有制改造的政策把握

2009年以来，党中央、国务院、国家卫计委等部门先后下发了数十份有关医改的文件^[1]，明确提出“支持并优先选择社会信誉好、具有较强管理服务能力的社会资本，通过多种形式参与部分公立医院（包括国有企业所办医院）的改制重组。”^[2][3]并指出“国有资本投资项目允许非国有资本参股。鼓励发展混合所有制。”^[4][5][6]

在鼓励多元化办医的形势下，医疗服务业内产权主体多元化已得到普遍认同^[7]，但对于公立医院内部的产权主体多元化则存在较大争议。一种观点认为公立医院可以参照国有企业改革模式，通过股份制改造，吸引社会资本入股，从而形成混合所有制，实现内部产权主体多元化，并认为这是公立医院改革的出路^[8]；另一种观点则认为公立医院内部绝不能形成产权主体多元化，因为国有企业在追求社会政策目标的同时更要追求利润，而公立医院在追求社会政策目标的同时要突出其公益性质。如果在公立医院内部实行产权主体多元化，社会资本追逐利润的基本动因必然要求医院追求利润，这样势必会削弱其公益性，违背政府举办公立医院的目的^[9]。

面对争论，我们认为，在当前鼓励引导社会资本进入医疗服务领域的政策背景下，探索公立医院与社会资本对接，遵循市场规律，按照混合所有制模式，构建广覆盖的医疗服务体系，应该是当前医药卫生事业发展的方向。

过去一年间，国务院连续出台的一系列政策，释放出非常积极的信号，十八届三中全会公报中关于市场机制地位的论述，已令医疗卫生体制改革明确了方向。虽然目前公立医院改制尚缺乏政策实施细则，但通过引入社会资本参与公立医院改制重组，以补充政府对公立医院的投入不足，促进公立医院的发展，并保证公立医院的公益性和社会利益最大化以及保证国有资产的安全和保值增值，找到各方都能接受的公立医院内部产权主体多元化的混合所有制形式，是完全可行的。为此，我们决定选择从行业公立医院进行混合所有制改造的探索和实践。

公立行业医院实行混合所有制改造的操作实践

（1）选准目标，完整了解医院的信息，摸清领导班子和职工的想法和要求以及上级主管部门的看法和意见；掌握还有哪些社会资本对目标医院改制有兴趣，摸清利益集团的背景并进行SWOT分析。

（2）深入医院，认识医院管理团队、业务骨干、意见领袖，并与他们成为朋友，就医院的现状和未来进行广泛深入的交流，使他们接受你的观点，认可你的理念，产生合作共赢的共鸣。

（3）推动上级主管部门将医院改制提上议事日程，适时提交改制方案、改制风险评估报告、改造后发展前景分析和五年发展规划。突出自身“社会信誉好、具有较强医院管理服务能力并有成功经验的社会资本”。

（4）尽快组织到所属的改制医院参观考察，开展双方各层级员工的自由互动交流，介绍改制前后的变化及成就，提振医院各层人员对托管或改制的信心。适时就托管或改制问题，召开全院职工代表大会，投资方派出高层管理人员参与，并择机向大家介绍投资方概况，阐述办医理念，陈述与医院的合作模式和未来发展构想，对医院托管和混合所有制改革问题进行解释说明。

（5）根据“先易后难，尽快完成”的原则，搁置如职工身份、国有资产等敏感问题，采取先托管后改制的路径。承诺托管或改制后“四不变三增长”即医院名称不变，医院性质不变，医院资产所属权不变，职工身份和岗位及职务不变；医院资产总值逐年增长，医院职工个人收入逐年增长，医院职工医疗服务技能逐步增长。

推进医院托管或改制工作实质性展开，尽快取得上级主管部门同意托管的批复文件，签订“医院托管合同”后，前期只派出2-3人的管理、财务人员会同医院原有领导班子一起共同管理医院，同时尽快投入资金改造就医环境、订购设备，同时将医护人员分批派出去进修学习。

（6）让全院职工在最短的时间内看到医院的变化并获得实惠，使他们对未来充满信心。当改制时机成熟，由投资方与医院上级主管部门就医院现有人员安置、债权债务处置、资产评估方案及我方资金投入等进行协商，达成一致后，由上级主管部门协调卫生行政部门、发改委、医保局、国资委等部门，达成改制共识后，尽快取得上级主管部门同意改制的批复文件。根据第三方合法评估机构对医院固定资产出具的资产评估价值对混合所有制医院资产注资，投资人按约定向医院账户注入资金后，正式签署《医院混合所有制合作合同》。

（7）《医院混合所有制合作合同》签订后，向当地编制委员会提出了注销医院事业单位的申请，得到同意批复后，到民政部门的非政府组织管理机构申请注册登记混合所有制非营利性医院的非企业法人单位资格。

混合所有制医院如何进行治理

改制医院的目标是：把医院建设成为政府放心、社会认可、同行尊重、病人满意、员工幸福的混合所有制非营利性医疗机构的典范。医院所有工作都围绕四项任务进行，一是如何提高医疗行为的有效性，二是如何保证医疗行为的安全性，三是如何营造医疗行为的舒适性，四是为员工和出资人创造最大价值。

医疗行为有效性的核心是高素质医学专业人才。通过与医科大学联姻，利用他们在临床、教学、科研等方面的优势，带动医院成长；将主治医生和护师轮流派出去进修，着眼于自己培养人才；引进必要的学科带头人；为人才创造施展才华的平台，不断为他们的成长提供各种支持。这样，我们不仅留住了自己的人才，还吸引了不少公立医院的青年才俊来我院工作，为提高了医疗行为的有效性提供了人力保障。

医疗行为安全性的核心是过程和风险的有效管控。医患关系紧张，医患矛盾尖锐，其实与医护人员内心的冷漠关系极大。因为冷漠，使他们的责任心大大降低，甚至基本丧失了“救死扶伤”的医学人文精神。因此，除了依靠医护人员的责任心和恻隐心，还要靠制度和流程管控。我们的做法是：全面梳理诊疗流程，将病人从走进医院到离开医院的整个就医过程进行步骤分解，对每个步骤中涉及的每个人、每个环节，与病人交流过程中可能产生误会和不满的的每句话和每种行为进行节点分析，找出可能发生行为误差及可能与病人产生误会或冲突的节点，制定相应的对策，然后进行全员培训，努力戒除医护人员内心的冷漠，强化医疗行为规范和语言沟通能力的培训，严格按照重新制定的准则进行言行规范，将各种可能行为错误和医患矛盾冲突的控制点前移，从而有效地降低诊疗差错率，减少医患冲突，缓解医患矛盾，和谐医患关系，使医疗行为的安全性得到进一步提高。

医疗行为舒适性的核心是医疗环境、医疗服务的理念和方式、医护人员的语言沟通能力。病人来医院的核心诉求是治病，相比医疗行为的有效性和安全性，舒适性的重要性更多表现在诊疗过程中医护人员的诊疗服务表现带给病人的体验。我们的做法是：改善就医环境，尽可能将医院环境营造出家的感觉，同时制定人性化的服务标准和行为规范，使病人不仅能得到最好的医疗技术服务和最大限度的尊重，而且在有效安全的前提下享有似家样的温馨，感受亲人般的关怀。

员工的幸福感来自核心诉求是否得到满足。我们的做法是：制定有效的激励制度，满足中青年业务骨干的核心诉求。经充分调研，除了经济收入，他们更看重公平、有归属感、有尊严、快乐的工作氛围以及有提升空间。于是，我们把医院制度的基点放在公平、有尊严的获得合理报酬、快乐的大家庭和氛围融洽的同事关系，为每个员工安排能发挥其所长的工作岗位，为每个人提供公平竞争的环境，不拘一格选人才用人才和培养人才，为每个人提供施展才华的平台并得到应有的尊重和获得与其劳动付出相适应的有尊严的收入。员工热爱医院，为医院创造价值就会变成他们的主动行为。

公立行业医院改制的困惑和期望

在现行体制下，事业编制意味着铁饭碗。如何保证原有职工事业编制的身份不变，无论是对改为混合所有制的医院还是改为民营的医院，都是个十分棘手的问题。建议政府制定相应的政策，允许原事业编制人员继续保留事业编制，挂靠在卫生局或指定的人才交流中心，继续享受事业编制人员的所有福利待遇直至退休，这样可以减少改制过程中的阻力。

新医改方案提出“鼓励社会资本依法举办非营利性医疗机构，国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。”^[5][6]但目前尚无可操作的具体规定和实施细则，导致虽然投资主体不同，但医院性质相同的非营利性医疗机构依然享受不到政策优惠，包括改制前所享有的相关优惠政策，使社会资本参与公立医院的改制重组步履维艰。

行业公立医院在改制过程中，如何对医院原来的国有资产进行评估确值，尤其是如何评估无形资产（品牌）和负资产（负债、消极的工作作风和思想意识），没有官方的实施细则，导致投资方不认可，低评又存在国有资产流失风险。建议政府出台公立医院改制重组国有资产评估办法，以减少国有资产评估环节的风险。

参考文献

1、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）

2、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国发〔2010〕58号）、

3、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）

4、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号）

5、《国务院深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》

6、国家卫生计生委国家中医药管理局《关于加快发展社会办医的若干意见》（国卫体改发[2013]54号）

7、2013年11月15日发布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》

8、政协全国委员会第十二届会议院卫生部副部长黄杰夫在分组会上的发言

9、医改，别漠视社会系统《中国健康界》2013年第三期

本文作者：余小宝，广西贺州广济医院集团总院长