台湾专家谈健保40年炼狱 给大陆总额预付哪些启示

2014
05/30

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王建秀 / 健康界
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台湾健保制度从建立到完善大概花了40多年的时间,以低成本、高质量著称,大陆如何借鉴?

编者按:

近日,国务院公布医药卫生体制改革2014年重点工作,要求改革医保支付制度,总结地方开展医保支付制度改革的经验,完善医保付费总额控制,加快推进支付方式改革,建立健全医保对医疗服务行为的激励约束机制。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。

在其他地区,台湾地区医疗保险制度一直以低成本、高质量著称,实施总额预付等多种医保支付方式。大陆有哪些地方可借鉴台湾40年改革经验?

在近日“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会·2014”上,台湾中英医疗社团法人执行长林金龙介绍了台湾健保发展的历程,台湾支付制度以及管理模式,他曾任台湾卫生政策暨健康照护研究中心执行长,也是台湾卫生署全民健康保险争议审议委员会的执行秘书,曾担任中央健康保险局医务医管处经理。

从1950年到1995年,台湾健保制度经历了40多年的变革。在全民健保制度实施前,台湾有几种重要的保险,包括:劳工保险(以下简称“劳保”)、公务员保险(以下简称“公保”)、农民保险(以下简称“农保”)和低收入户保险。

当时,这几类保险仅覆盖了57%的人口,而最需要医疗照护的老人和儿童,多数未包括在内。1995年,台湾全民健保制度实施后,上述各类保险中的健保部分被合并在全民健保体系下。

台湾劳保、农保和低收入户保险的实施时间分别是1950年、1985年和1990年。在政策范围内,这些保险实施综合保险、医疗全额支付,被保险人不需要自负或部分负担,保险支付范围包括门诊、住院、中医、牙医、居家照护等,承办单位为台闽地区劳工保险局。

公保于1958年实施,实施综合保险、医疗全额支付,除退休与家属的门诊药品10%需要部分负担外,被保险人无自负额,保险支付范围包括门诊、住院、中医、牙医、生育给付、居家照护等,承办单位为中央信托局公务人员保险处。

台湾全民健保制度始于1995年,台湾卫生署为主管机关,下设全民健康保险监理委员会、全民健康保险争议审议委员会、全民健康保险医疗费用协定委员会及全民健康保险小组等4个单位。“卫生署中央健康保险局”为保险人,规划全民健保政策并监督办理保险事务,所需经费由政府财政预算列支。

为让台湾全民健保制度切合民意并符合实际,在1995年第一代健保体系的基础上,台湾地区推动了第二代健保立法,并于2013年1月1日开始实施,由此形成了台湾第二代健保体系。

这套体系增订了医疗服务及药物支付项目及支付标准,保险人要先办理医疗科技评估,并综合考虑人体健康、医疗伦理、医疗成本效益及健保财务等因素,以确保医疗支付的合理性及医疗服务质量。

改革动力源自财政吃紧

1994年,台湾地区劳保入保人数占比为78%,公务员入保人数占比为6%,农民入保人数占比为16%。1993年,台湾政府对各种社会保险的保费补助及亏损拨款补助共计607亿元(新台币,以下同),约占各级政府经常支出的5.61%,其中保费补助及负担保险费部分为430亿元,亏损拨款补助为177亿元,政府负担沉重。

综合各种社会保险,截至1993年,台湾财政负担的保险费及亏损拨款补助共约2,822亿元。

以劳保为例,截至1993年,劳保实收保险费共6,489亿元。截至1992年12月,劳保基金结存719亿元,而具有申请老年支付资格的被保险人数达53万人,预估的应付老年支付达1,778亿元,扣除基金结存719亿元,这意味着预估老年支付基金缺口为1,059亿元。精算后估算,截至1990年底止,应提取的老年支付债务高达3,802亿元,前后数据表明,劳保老年支付责任基金准备严重不足。

再以公保为例,公保共有9种保险,财务收支各自独立。其中包括公务人员保险等5种保险,如有亏损,由国库拨补;另有家属疾病保险等4种保险,可以调整费率弥补基金不足。由国库拨款弥补亏损的五种保险中,仅私立学校教职员保险尚有盈余,其他四种保险截至1993年度止,累计短缺351亿元。

为什么会出现亏损局面?原因有几点:首先是投保薪资偏低。实际上,收入所得重新分配是社会保险功能之一,如果投保的薪资不能反映实质所得,以多报少或以少报多,就会违反社会保险公平的原则。

当时,公保缴费基数平均约为被保险人实际所得的6成,劳保缴费基数约为被保险人实际所得的5至6成,农保及地方公职人员保险缴费基数尤其偏低。

第二,保险费率长时间没有调整。政府为减轻被保险人负担,保险费率并未依照收支平衡的原则制定,费率均低于实际费率,例如公保保险费率为9%,而实际费率应为14.04%;劳保保险费率为7%,而实际费率为14.71%;农保保险费率为6.8%,而实际费率为10.19%。

由于未能适时修法调整费率,导致基金入不敷出,例如劳保保险费率已20年没有调整,公保保险费率10年没有调整。再加上各种保险均为“综合保险”,未能精算各个分项保险的费率,以致财务亏损责任亦无法厘清。

第三,未实施医疗费用部分负担。除公保体系后期开办了退休公教人员与眷属疾病保险规定“门诊药费”自付10%外,其余保险均为免费医疗,这造成诸多医疗资源浪费。

第四,医疗供给者滥用医疗资源。台湾社会保险实施诊疗费用“论量计酬”,还没有建立精确的医疗成本核查制度,以致部分医疗院所多收门诊单,或重复用药及滥做检查,而被保险人亦缺乏正确保险认知,存在贪便宜的心态,甚至会出现骗保的行为。

第五,老年支付逐年剧增。老年支付属于“低缴费、高支付”的性质,中央信托局曾对六名不同机关的被保险人加以分析,研究这些人在保险期间所缴的保险费(包括政府补助部分),把存放银行的本利与所领养的老年支付作比较,被保险人退休时领取的养老支付,相当于保险期间所缴保险费本利和的1.76倍。

目前,台湾健康保险已经成为公共支出中最大花费项目,平均花费占GDP的11.2%。

台湾健保演化探讨焦点

台湾健保制度的演变分为几个阶段:首先是早期阶段(1950~1970)。虽然农业人口是当时台湾的主要生产人口,但为了发展经济,财政支出先对经济发展较有影响力的劳工和公务员群体开办了医疗保险,奠定了当时社会保险的形态——工作者拥有医疗保险。

其次是演化期间阶段(1970~1980年)。劳保制度因经济发展而扩大,也带来意想不到的困境及危机,比如未纳入医疗保障的经济弱势人口逐渐老化,还出现了医疗需求与高医疗费用负担的现象;由于公保、劳保保费低,加上政府亏损及高额退休准备金等因素,政府财务负担日增严重,成为全民健保规划的关键因素。

第三是变革转型阶段(1985~1989年)。危机一般多是源于制度本身的延伸。除劳保、公保本身财务收支不平衡问题外,这两个体系之外的医疗保险,经逐年开办,在1989年的时候,已有类似13种社会保险。1985年,台湾试办农民保险后,产生了巨额亏损,一度导致部分签约医院因收不到医疗费用而拒收农保病人。为解决财政危机,台湾健保需要变革与转型,全民健保规划由此提上日程。

第四是规划与筹备阶段(1988~1994年)。从1987年10月起,台湾开始进行全民健保规划,主要考虑制度衔接的两个问题,首先是民众适应问题,其次避免过去财政损失问题。

在这个过程中,不同的社会保险会涉及复杂的利益分配,因此改革需要社会的协商和参与,并且要改变民众长期对低保费的习惯。

出于种种原因,台湾提前实施了全民健保。首先是因为财务因素,公保、劳保、农保都出现了财务危机;其次是社会因素,40%的人口无医保支持医疗负担,贫富悬殊问题严重;还有其他政治因素。

实际上,全民健保关键的影响要素包括:自由加保或强制加保,保险费的分摊与负担,医疗支付与支付体系,公办公营或公办民营。

在立法过程中,台湾地区有人建议,采用“公办民营”的单一保险人方式;也有人建议,采用民营形态的健保多元化保险人方式;还有人提议采取“MSA(医疗储蓄账户)”等方式;也有人提议,应该采取“公办民营”、政府补助“健保基金会”的方式,目的是回避政府监督。

1995年,台湾实施全民健保制度后,也有人建议把方案修改为“公办民营多元保险人”的方式,开放多个保险机构参与健保经营。

实际上,要采取“公办民营”的方式,前提条件是民间保险人(保险企业)具备一定程度的经济规模,以确保监督机制运作及医疗费用合理运用,维护医疗服务提供。但如何才能担负起相关责任呢?最后,台湾仍选择了“公办公营”的方式,由政府统筹规划、控制成本,承担健保财务风险。

全民纳保 强制保险

至1995年,台湾全民健保体系形成了全民纳保、强制保险的模式。单一保险人即中央健康保险局,由政府经营。台湾全民健保体系以保险费收入为主要基金来源,包括一般保险费及补充保险费,一般保险费由保险对象、雇主、政府共同负担,还有公益彩券分配收入等作为补充。

在支付方面,台湾地区就医支付范围人人相同,实行就医自付部分负担(未实施自费额)。健保签约的医疗院所健保率占全国所有医疗院所的93%,牙医、中医、西医基层、医院实施总额预付,以同病、同品质、同酬(即论量计酬)为主,搭配多元支付方式。

在这种体系下,台湾保险支付的范围包括疾病、伤害和生育。在保险范围内,医疗服务包括:门诊、住院、中医、牙科、分娩、复健、居家照护、慢性病复健;治疗照护包括:诊疗、检查、检验、会诊、手术、药剂、材料、处置治疗、护理及保险病房。

另外,台湾每个人都有一张健保IC卡,患者前六次看病的检查记录都可以查到。公民身份证和和健保卡都是公民必备的卡片。

巧妙的总额预付管理

台湾地区总额预付制度有三个特点:支出上限、部门预算;分区预算、分区共管;审查制度、同侪制约。

上述制度实施的主要流程是:每年协商,制定好次年度的医疗费用总额;年度总额下,再分配到部门与地区,共6个区;地区内再分配基层诊所、医院、牙医、中医、药品部门,与医院签订额度,实行六个区六套管理制度;在医疗费用总额下,实行门诊与住院的支付制度,按照FFS(论量计酬)、TW-DRG(论病种计酬)、论人头计费、论日计费、论质计酬等方式,实施复合型的支付制度。

实际上,健保主要的成本就是对医疗院所的医疗费用支付,其金额相当于“每一个支付项目的单价”与“该项目核附件数相乘”的金额。其中,支付项目的单价是确定的。因此,要提高健保收入,在固定的支付项目和单价下,医生必须相应提高服务量。

而为了防止医院过度医疗,台湾地区总额预付采取独创的“点值浮动”方式。在这种模式下,各个医院必须维持、甚至增加一定的服务量才不会吃亏。但如果大家拼命提高工作量,所谓的平均点值就会下滑。因此,台湾并没有出现严重推诿病人现象,医院努力提高服务效率及质量,以争取服务更多病人。

不过,总额预付制度产生的问题是,对医疗机构缺乏盈利模式的引导,致使医疗机构的竞争无序化和盲目化。此外,在计划经济模式下,医保支付无法反映医疗市场的变化,医疗机构想方设法开展自费项目,以增加收入。

台湾总额预付制度实行共同的管理模式。这里面涉及支付制度及审查制度,由保险人(即中央健康保险局)与医事团体共同管理。这有助于提升效率与专业自主性,行政审查则由中央健康保险局执行,专业审查则委托医疗团体负责。其次是要确保医疗品质,在相关方案下,执行绩效(performance)被纳入预算协议依据。

在共同管理方面,台湾分为六个区,按照六套管理制度管理。医院管理部分有两大类型,即分级审查制度、自主管理制度。分级审查制度就是依据成长率,抽取不同比例的案件,接受医保审查;自主管理分自由参加与强制参加;各区每年召开与医院代表协商的会议,并达成该区特有的管理方式。

台湾医疗机构参与及熟悉分区管理规则,达成分配额度,并且争取下年度更高的额度;加强病历书写管理,进行医疗费用审查;开拓病人自费空间,提高合法收费项目的医疗服务质量,争取更多自费病人;节约医疗服务成本,提高医疗生产效能。

在维护健保基金安全方面,对骗保者处以重罚,对违规签约的医院,使其在一定期间不予签约或永不签约。

多元化医保支付方式

台湾健保实际上实施的是多元化的支付方式。首先是多元计酬,以同病、同品质、同酬为原则,并实施论量、论病例、论人或论日的综合支付方式。

在总额预付制度下,台湾地区会定期选出保险付费者代表、保险医事服务提供商代表及专家学者,商讨和推动总额支付制度建设。

同时,台湾制定了家庭责任医师制度,促进预防医学、落实转诊制度,提升医疗质量,改善医患关系。

台湾还合理调整药价,依据市场交易情形,合理调整药品价格,专利过期药品增加调整频率。

在药品费用控制方面,按照药品费用分配比率目标,当医院超出预先设定的目标额度时,超出部分应从“医疗给付费用总额”扣除。药品费用经保险人审查后,核定支付各保险医事服务机构。当支付费用超出预先设定的药品费用分配比率时,保险人于次年修正药物支付项目及支付标准;其超出部分,应该从当季度的医疗支付费用总额中扣除,并依据支出目标,调整医事服务机构的费用。

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关键词:
炼狱,大陆,预付,保险,医疗,台湾,健保,制度

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