广东江门：老年病区医保报销 医保基金扛不住

12年前，由于实施“医养融合”政策，广东江门市将老年病区纳入医疗保险报销范围，如今这一政策却让政府头痛不已。由于老龄化日渐严重，住院老人也越来越多，导致江门医保基金在老年病区的支出剧增，市社会保险基金管理局认为已出现基金失衡风险。为此，五邑中医院(以下简称“五邑中院”)、江门市第二人民医院(以下简称“江门二院”)投资在建的老年病区面临被政府叫停的可能。

江门的养老资源，无论床位资源还是医疗资源本来就不足够，随着老龄化逐年严重，叫停新建“老年病区”似乎可以缓解医保支出压力，但老龄人口的医疗压力如何缓解？新推出的“养医结合”政策能满足市民的养老需求吗？记者近日走访了有关政府部门、医疗与养老机构。

现状：越来越多医院兴建老年病区

与广东省内多数城市相比，江门面临的老龄化与养老压力较为突出。2012年统计，江门60周岁以上老人有62.7万人，占比14%，而广东省为1101万人、12.85%。2013年，江门60周岁以上老人数量增至65.4万人，比例增至14.5%，其中70周岁以上28.6万人，占老人总数的43.7%。老龄人群比例高，医疗资源紧张，许多需要长期康复治疗的老人难以住院，江门政府为此在近年实施了“医养融合”政策，通过老年病区、家庭病床分流，缓解这一压力。

其中老年病区政策自2002年实施，当年市社保局将老年病区纳入医疗保险报销范围，根据统计，老年病区的医保基金报销比例达90%，高于全市三甲定点医疗机构75%的报销比例。家庭病床方面，2009年纳入市区城镇职工医疗保险住院报销范围，2011年扩大到全市职工医保参保人，2013年扩大到城乡医保参保人。

目前，江门全市共有5家定点医疗机构设有老年病区，其中市区(蓬江、江海)有3家，包括江门二院、江门第三人民医院(以下简称江门三院)、市福利院，共有床位948张。而开展家庭病床服务的定点医疗机构全市目前共有19家，分布在三区四市。

投资兴建老年病区目前比较流行。江门二院的老年病区范围进一步扩大，现在正在兴建一栋18层的“康复养老服务中心”，预计可提供800张床位。五邑中医院也开始投资兴建老年病区，计划下月建成投用。此外，也有民营机构江门红日护理院加入这一行业，滨江新区正在筹建的大型民营综合医院银葵医院也将开设老年科。而在恩平，恩平人大代表、恩平市人民医院院长张坚洪在今年两会提出在恩平发展老年病区，“在大型综合性医院建立老年病区，更有利于老年病人治病、康复。”

对此，也有不同的声音。“医院为什么热衷发展老年病区？实际上这成了很多医院最赚钱的业务，说到底是吃社保金。”一位不愿具名的行内人士称，老年病区住院的报销比例较高，属于性价比较高的业务，他认为这一状况发展下去，医保金顶不住压力，当有“短缺”之虞。

走访：“这两年报销额度明显下降了”

在江门市区已开设老年病区的3家机构中，江门三院老年科被多名行内人士称为最佳。5月25日，南都记者来到三院走访了其老年病区。

老年病区在三院很显眼，正对医院大门，称作“老人关怀楼”。楼高6层，其中2-5层为普通老年病区，6层被医院人士称作升级版老年病区，属中高端服务。在2-5楼和6楼参观，能明显看到两种病区的区别，普通区3-5人一间房，而升级区多为2-3人，也有1人单独病房、2人夫妻病房等特殊配置。6层升级区属三院老年五科，病区主管护师谢萍香介绍说，这一病区才投用1年，共有50个床位，目前并未住满，而有空余床位的原因，并非无人申请入住，而是医院也要对病人进行审核，符合一定条件才可入住。

而在6楼以下的普通病区，病房较为拥挤，但从入住病人情况看，这些普通病区的老人显得病情更重。据介绍，普通病区约有8成老人日常生活不能自理，一部分不能下床走动。

在2楼的老年一科，护士尹倩芳带记者寻访一圈，才找到一位合适接受采访的老人。

老人名叫何炎济，今年已80多岁，1995年退休前在江门市委办公室工作，他如今每月退休金有3000多元，感觉没钱去住更好的病区。何炎济老人患有风湿、肩周炎、肠胃病、高血压等病症，此前曾接受家庭病床服务，但在一次深夜昏倒客厅后，家人将其转入残联治疗，2年前又转到三院老年病区。

何先生介绍说，因为退休较早，其养老金如今也只有3000多元，老婆退休金1000多元，如今两人都在三院住院养老，但“不够用，有时要子女补贴。”何先生夫妻有3子2女，除了贴补两老住院费用，也常到医院探望送餐，何先生觉得要依靠子女并不开心，“我工作几十年，老来连养老治病都解决不了，这说不过去。养老还是要靠政府(增加支持)。”

何先生并不清楚自己住院实际的开支情况，只晓得每半年结算一次，子女帮忙办理。护士尹倩芳则介绍说，老人每月要支付400元餐费，这一费用不能报销，而能报销的包括治疗护理费、药费、床位费，其中治疗护理费每月280元可以全报，床位费每天32元能报到90%，药费开销不确定。她回忆说，政府医保政策近年应该有些变化，老年病区老人开支每半年报销一次，不过这两年老人的报销额度明显下降了。

有业内人士称，老年病区一大弊端是有些并不需要住院的老人占用病床，依靠医保金“托老”，对多数老人来说不公平。尹护士称，有关部门确实曾到老年病区核查过这种状况，不过三院对病人入住资格有审核，像何先生就是属于患有老年病需要住院治疗。

记者也在其后走访了正在施工的五邑中院老年病区，根据工地施工项目负责人介绍，该工程实际包括体检大楼、护老养生大楼两部分，建筑面积3542平方米，造价1445万元。项目计划在今年6月20日竣工，不过从施工进度看，应该不能如期竣工。该工程的护老养生大楼有6层，单层面积约有三医院老人关怀楼2倍。

与江门二医院在建的老年病区不同，五邑中医院未开设过老年病区，能否取得老年病区的定点医疗机构资格尚存悬念。记者从有关政府机构获悉，因医保金支付压力问题，五邑中医院老年病区可能很难获得资格。记者联系采访五邑中医院，尚未获得回应。

问题：“医养融合”的负担医保基金吃不消了

医院投资兴建老年病区而面临被政府叫停风险，原因不是老年病区床位过多，而是江门医保基金近年的支付压力，因为医保金因老年病区、家庭病床业务而在近两年出现倍速增长。

据江门市社保基金管理局统计，目前江门全市5家医疗机构老年病区纳入医保结算范围，共有老年病床1000多张，2013年全市共有2700多人次(比2011年增长74%)在老年病区接受专业治疗，医保基金报销近5300万元(比2011年增长1.4倍)，人均医保基金支出为19390元。

而在家庭病床方面，截至2013年底，江门经批准开展家庭病床服务的定点医疗机构共有19家，全市已有近6900人次享受了家庭病床服务，基金报销4500多万元；其中2013年家庭病床就诊4300人次(比2011年增长4.3倍)，基金支出2700多万元(较2011年增长3.7倍)，人均医保基金支出14689元。

老人入住老年病区，究竟是因为病患必须还是借机“托老”，社保部门也难以判断。但市社保基金管理局仍然认为，部分已开展老年病区服务的医疗机构存在有限的老年病区资源被托老侵占的情形，老年病区床位一床难求，有住院需求的老年病人往往需排队等候，从而使老年病区服务欠缺公平性。

此外，市社保基金管理局认为，目前老年病区和家庭病床存在城乡发展不平衡、服务欠缺公平性等问题。目前全市设有老年病区的定点医疗机构中80%在江门市区，家庭病床定点医疗机构则有75%为市区定点医疗机构，覆盖不到农村。据统计，目前农村参保人建床人次只占建床总人次的5%。

不过，最大的问题，其实还是老年病区、家庭病床业务对江门医保基金收支平衡产生明显的影响。根据统计，2013年医保基金在老年病区和家庭病床的支出已超过8000万，比2011年增长了近2倍。市社保基金管理局表示，若每个市区都增设老年病区、家庭病床定点医疗机构，5.9万人等慢性疾病人员均为潜在病源，按近年来人均基金支出计算，老年病区住院病人每增加一万人，将增加医保基金支出1.94亿元；家庭病床建床病人每增加一万人将增加医保基金支出1.47亿元。

而2013年度医疗保险(含城乡、职工医保)基金收支结余仅2.41亿元，且2014年度我市新增大病保险待遇，将增加大病保险费用支出1.06亿元。随着医养融合的发展，老年病区和家庭病床医保制度的推广和发展，势必给医保基金带来一定压力，医疗保险基金运行风险加大，严重时将影响及时足额给付医疗保险待遇。

该局建议在推动“医养融合”发展时进行政策调整，一方面要扩大居家养老医疗服务覆盖范围，另一方面要加快整合养老机构与医疗机构资源，由医疗机构定期为养老机构老年人提供上门服务。推动此项政策，需要充分考虑医保基金风险管，进行合理的规划和测算。

出路：“养医结合”能否解困

在推动“大民政”政策背景下，通过减少政府支出方式解决医保金压力并不现实，但社保金支出的压力却是真实存在的。为此，江门政府推出了“养医结合”，首届“养老助残”公益创投大赛，首批30项目已在日前签约实施，江门市人社局为此出台了配套医疗保障政策，鼓励养老机构发展“养医结合”。

江门市人社局《关于购买“养老助残”公益创投项目医疗保障服务工作意见》日前经过多部门修改完善已出台，该文件对创投项目申请医疗资源保障作出规定，将试行2年。

该文件旨在调动医疗机构全科医生为创投项目提供医疗服务，其中资金补助主要用于医生补贴，其中交通费用按全科医生上门服务来回一次为一人次计算，补助标准暂定为最高不超过25元/人次，每名全科医生每天暂定为最高不超过50元/人，全科医生每月通讯费补助标准暂定为最高不超过100元/人；每个公益创投项目资助标准暂定为每年不超过10万元。依照规定，创投项目机构要与医疗机构或全科医生签订“养医结合”服务协议，之后向当地民政提出申请递交材料。

这一政策资金不涉及医保，而由各地财政设项支持，老人医疗费用仍应另外申报医保报销，“医疗保障服务资金由当地市(区)、镇(街)财政安排，各市(区)与镇级的分担比例，由当地市(区)政府确定。医疗保障服务资金由当地人力资源社会保障(社会事务，下同)部门根据医养结合计划，拟定工作方案和资金预算，纳入当地财政预算安排”。

“养医结合”模式作为伴随此次创投大赛产生的养老新政，会对江门养老产生什么影响？江门市社工委专职副主任李长才表示，推动“养医结合”，确实是能起到降低政府医保金压力的作用，但其更大的意义就在于这种公平，“这是一个好的制度设计，希望在公益创投中得到摸索。”

2013年度医疗保险(含城乡、职工医保)基金收支结余仅2.41亿元，且2014年度我市新增大病保险待遇，将增加大病保险费用支出1.06亿元。

2012年统计，江门60周岁以上老人有62.7万人，占比14%。

据江门市社保基金管理局统计，目前江门全市5家医疗机构老年病区纳入医保结算范围，只有老年病床1000多张，2013年全市共有2700多人次(比2011年增长74%)在老年病区接受专业治疗，医保基金报销近5300万元(比2011年增长1.4倍)，人均医保基金支出为19390元。

家庭病床方面，截至2013年底，江门经批准开展家庭病床服务的定点医疗机构共有19家，其中2013年家庭病床就诊4300人次(比2011年增长4.3倍)，基金支出2700多万元(较2011年增长3.7倍)，人均医保基金支出14689元。

（原文标题：医保基金吃不消 老病如何有所依）