《护理样本》试读：第三章排班开路

第三章排班开路：从功能制到责任制

人本位护理强调专业护理人员对病人连续整体照顾的重要性，只有这种连续整体照顾才能让护士们及时准确掌握病人病情变化的信息，做出正确的诊断和处置，并帮助病人进行有效的康复训练。然而，传统的功能制排班将护理服务分解为打针、发药和基础护理等功能模块，并固化为不同护士的岗位职责，成了实施连续整体照顾的首要障碍。即便是专业技能过硬的高年资护士有意愿来实施连续整体照顾，功能制的排班也使得她们不可能做到这一点，在这种排班模式下，病人的完整信息已经被人为切割到了护理服务不同的功能模块里。

流水线上的功能制排班

对于功能制护理的弊端，亲历了改革前后两种排班模式的护士们往往有更深的体察，随着时光远去，功能制职能过散、班次过多的“庐山真面目”渐渐变得清晰。

作为呼吸内科的一名“老”护士，童云玫还记得，当年的功能制排班模式下，科内曾有一个主要协助量体温、进行雾化吸入治疗的早晨辅助班（俗称“早辅班”），有一个专门负责全病区基础护理的基础护理班，还分别有早班和白班，早班和白班的主要职责均限于为患者打针、输液等治疗处置。其次是办公班，主要负责护理文书的录入和管理。除此之外，据大量当事者回忆，有的科室还会排发药班、健康教育班、换药室班、对账班等等，功能极其细化而分明，就像大工业时代的流水线。

流水线式的生产并非一无是处，它最大的好处是工作效率往往很高。正如童云玫所形容的那样，功能制下，同事们“做事的速度都很快”。此外，高效率也意味着更节省人力成本，在当年的神经外科，护士长邓慧琼通常只需要排两个人的基础护理班、两个人的治疗班和一个人的行政班就可以应付白天30床病人的所有治疗和基础护理工作了。这样的高效率主要来自分工细化后，通过更频繁的简单机械式重复，护士们更容易熟练掌握护理操作技能。不过，这种分工方式仍然是以疾病和处理医嘱为中心的，当护士们从整体护理所要求的以患者为中心的视角回顾时，功能制分工的缺陷就变得明显了。

首先，功能制排班模式增加了病人信息传递失真的可能。

一方面，护士的职能过于分散，单个病人的完整信息被人为分割，由多个护士所掌握，这就意味着在这些护士之间，以及在这些护士与医生之间有了信息传递与共享的需要，另一方面，功能制护理也缺乏连续照顾的理念和制度，班次更多，交接班的环节也更多。这些都意味着有关患者信息传递次数的增多，由此，信息传递失真的概率也增加了。

在2011年前的普外科，也曾设置过由高年资护士担任责任护士的班次，但当时的责任护士并没有承担针对病人的完整的护理职能，仅负责治疗处置和健康教育。量体温等工作都是由低年资护士完成的，而体温单的电脑录入（俗称“划体温单”）则由办公班护士完成。由此常导致这样的局面：当一个病人手术后输液至第三天而出现体温升高的现象时，量体温的年轻护士会错误判断为术后“外科热”而视为正常反应——事实上，“外科热”只发生于手术后当天，而术后第三天则是感染高发期，此时的体温升高通常都是因伤口感染引起。由于护士职能分散，而就医嘱执行情况与医生沟通的又只有责任护士，年轻护士的这种误判常常不能被高年资护士和医生及时发现。

功能制护理模式下，类似的信息传导失灵在各个科室都普遍存在。一个更常见的例子是，对于医生为病人开出的各种检查项目，当检查结果返回病房后，常常没有护士去关注病人检查报告中的异常，或者，这类异常信息不能在服务这名病人的多名护士之间得以及时共享。在缺乏明文规定的情况下，不论是治疗班、基础护理班还是办公班，没有人主动承担及时将异常信息反馈给医生的责任。

护士职能分散和交接班环节的增加，也使得责任的界定变得更加困难。

负责提供每一细分功能的护士都直接参与并影响了患者护理服务的质量和安全。谁提供的服务不够完善？谁导致了信息传递的误差？谁又在有价值的关键信息的传递中失责？从患者感受的角度衡量，这些问题通常难以清晰界定和监督考核。最终，患者或家属有需要时却不知道向哪位护士寻求帮助，或者，当他们向某位护士提出了解患病亲人的体温变化这类简单需求时，对方也可能回复以“帮你问问量体温的同事”，而后，或因为忙乱，或因回答这一疑问并没有明确为自己的责任，该名护士也常常会将苦苦等待的患者或家属忘到脑后。

责任不清，赏罚就难以分明，大锅饭成了势所必然。李长琼回忆当时的情形说，“看上去大家都一样苦和累，可事实上，会偷懒的就可以清闲一点，钱也不少拿。”

责任不清，以病人为中心的有效的质量监督和绩效考核就难以实施，护士们提供人本位的优质护理就缺少了动力源泉。

此外，功能制排班所带来的护士工作块状化，使得提供各个功能模块服务的护士所掌握的病人信息都不够完整，没有完整的病人信息，个性化的护理服务就成了无源之水。

比如，排白班（治疗班）的护士本可以借治疗处置的机会观察病人病情，同时为病人提供健康教育、督导康复和心理护理。但功能制排班模式下，健康教育、康复和心理护理的职责通常已经明确分派给其他护士，并不在白班护士的职责范围内，要“越权”为病人提供更多的优质护理服务，只能依靠这位护士的思想觉悟和工作热情。何况，功能制排班模式下，这位负责治疗处置的护士所服务的对象可能是所有病区的病人，完成分内工作已足够让她疲于奔命。退一步而言，即便这位护士主观上有提供更多优质服务的意愿，但健康教育、康复和心理护理无不需要充分了解病人的病情、性格特征、知识水平、家庭背景等多方面信息才能更有针对性地实施，对负责给所有病区病人提供流水线式打针输液服务的这位护士来说，要充分了解并记忆几十位病人的完整信息几乎是不可能的。

最终，护理改革的切入点逐渐清晰：改变护理排班和分工模式，明确提供连续完整的护理服务的责任主体。或许是出于稳健的考虑，玉溪市人民医院排班模式的改革是从小组制排班开始的。

探索小组制排班

在护士人力不足，尤其是高年资护士人力不足的局限下，小组制排班模式的过渡似乎是极合理的选择。但问题在于，是实行小组内的责任制还是小组内的功能制。

玉溪市人民医院的小组制排班是从优质护理改革初期的2010年上半年开始试行的。具体做法是将护士分成三级，高级责任护士负责专科操作和健康教育，中级责任护士负责治疗处置，初级责任护士负责生活护理，由三个人组成一个护理小组，管理20个左右的病人。高级责任护士担任责任组长，各责任组长再接受护士长的管理。

看上去，对于小组所管理的20个病人而言，此前没有负责的护士，现在变成了3个责任护士，也算是一种进步了。但很快有人指出，这一步迈得太小了！

2010年7月，在云南省三家参加优质护理示范工程试点的医院里，由于玉溪市人民医院在加强基础护理上取得的成效更突出，云南省卫生厅在医院举行了优质护理经验交流的现场会。卫生部医政司护理处处长孟莉应邀参加，孟莉在会上了解了玉溪市人民医院的做法并参观了病房后，特意听了蔡德芳有关排班模式改革的汇报。孟莉立刻召集医院所有护士长做了简短培训，并指出，医院的分工和排班一定要做到护士包病人，而不是分组。

蔡德芳在随后参加卫生部的各种培训和会议时开始留意有关排班模式改革的原则和做法。再经医院内部反复研究，最终决定，排班模式改革，必须彻底改变护理的分工方式。

作为改革的过渡阶段，玉溪市的小组责任制虽然是以小组为单位对病人负责，但在小组内部，实行的仍然是功能制的分工方式，各级别责任护士所承担的依然只是针对病人的某一部分护理职能，这种缩小了的功能制并不能彻底避免传统排班模式下的种种弊端。

在事后的一份关于医院排班模式研究的报告里，小组制排班的弊端被总结为：“小组内护士不能独立完整地分管病人，护士对病人的责任不够明确，不利于评价比较护士管理病人水平的高低和差异，不利于护士的成长和发展。”

由于小组责任制的分工不够扁平化，中间多了责任组长的管理层级，反而增加了信息传递的环节。对于年轻的护士，“要学步就必须彻底放手让她自己走路”。而归根结底，小组责任制最大的弊端仍然是责任不够明确：高中低三个级别的护士同时负责，倒底谁负责哪个病人，仍不确定。

“没有明确自己管的病人，就没有从头到尾负责的那种责任心。”蔡德芳谈到，“负责打吊针的护士，就算一针见血，哗啦啦10个吊针打完以后，有没有起到应有的作用？有没有副作用？体温该降的降了没有？疼痛减轻了没有？病人的心理状况如何？还有没有牵挂的家人放心不下？她是否懂得如何自己进行功能训练？——有谁能这么周到地为病人考虑？”优质护理的实施需要护士有更高的责任心，在蔡德芳看来，小组责任制仍不能满足这样的要求。

2010年底，包病到护的改革开始在医院内的部分科室试点。2011年3月，这一新的分工和排班方式在整个医院正式铺开。

“2月14日情人节开的动员大会，记得很清楚，当时的决定是，不论如何，下个月开始必须全院取消功能制，实行责任制。”普外一科护士长谭艳琼对改革启动时的情形记忆犹新，除了那个有些特别的日期，更因为新旧转换间那段难忘的“混乱”。

包病到护

“包病到护”在国际护理业内早已普及，准确地说，其内涵正是以病人为中心的责任制整体护理模式。

在以整体护理为目标的排班模式下，通常有2/3以上的护士需要担任病人的责任护士。每个责任护士的姓名和她所负责的病人床号，会一目了然地登记在护士站的排班表和当值板上，让每位当班的责任护士清楚自己所负责的病人，让在班的其他医护人员也了解每位病人是由哪位护士负责，同时，病人也知道谁是当天负责照顾自己的责任护士。

每位病人当日的全部护理工作，从执行医嘱到实施护理操作，从各项基础的生活护理到健康指导,以及对医生给予该病人各项治疗操作的配合,都由同一位责任护士完成。就像在医疗层面病人得到的是一位责任医生的全程治疗，在护理层面，病人得到的是同一位责任护士的全程护理。

@护士们的“责任田”

“包病到护”的说法听上去就像是借用了中国农村联产承包责任制改革中实行过的“包产到户”，事实上也的确如此。在2月14日的动员大会上，蔡德芳明确指出，可以参照“包产到户”的内涵来理解什么是“包病到护”。为此，普外一科护士长谭艳琼还特意回家向老人们请教“包产到户”的涵义，以便通俗地给年轻护士们解释改革目标。而在呼吸内科，童云玫多年后仍清楚记得科护士长当年对“包病到护”的解释：护士就像一个农民，病人就是她所“承包”的责任田，责任田划清楚了，是谁的，谁就要把它种好。

从2011年2月开始，对于此前以疾病为中心的护理分工下的排班，比如治疗班、给药班、行政班、基础护理班、总务班、责任班、办公班等班种，除了保留行政班、治疗班和办公班外，其余护士均上责任班——责任护士们以病人为中心的职能开始趋于完整。

与新的排班模式对应，责任护士被要求对其“承包”的病人全面负责，其职责开始包括生活照顾、病情观察、治疗处置、康复训练、健康指导、心理护理等。新的排班模式还要求，每个责任护士每天分管固定病人，而每个病人每天由固定的责任护士（日间和夜间分别固定一人）分管。在每日的排班计划中，要体现护士所负责的病人及其床号，从机制上对责任的清晰划分给予保障。

护理行政班主要由护士长担任，承担医嘱执行跟进、护理物料配给、护理质量和安全等管理职能，护士长也成为科室内唯一不需要轮值责任班的管理者，整个分工结构趋于高度扁平化，大量高年资护士得以回归临床一线。此外，治疗班和办公班由各个护士轮值，在改革后长期保持在每班1～2人的规模。保留前者，主要由于医院的静脉配液中心刚成立，尚未覆盖全院并承担所有静脉配液的任务，许多临时性的输液配液还需要在各科室病区内完成，治疗班故此被保留；而保留后者，是由于移动护士站刚刚开始在医院配备，尚未普及，化验单、给药单等单据汇总和打印的工作量极为可观，仍需专门的办公班来完成。

责任护士的职能在ICU病房体现得更加完整。ICU没有专职办公班，办公班的职责一并交由责任护士承担，ICU的责任护士每人配备一台床旁电脑，有关病人的一切医嘱执行和护理记录等都在床旁处理。而在普通病房，专门在电脑上处理医嘱的办公班护士通常并不了解病人病情，医生医嘱的执行与否，医生还有哪些口头表达的建议，更清楚这些的是责任护士而非办公班护士，这样就难免出现差错。在ICU，病人病情的严重程度和不稳定性却容不得半点差错，也更突显了连续整体护理的价值。某个病人的所有护理工作都由同一位责任护士负责，这种理念在ICU更快地得到了护士长和护士们的普遍认同。

ICU看上去更像是代表了未来责任制护理的发展方向：随着静配中心进一步完善和发挥作用，以及移动工作站的进一步普及，除了行政班外，责任班以外的其他班次或将逐步取消。

2013年的某一天，在呼吸内科的住院病房里，责任护士们的一天通常是这样度过的：

早上7点半，责任护士们开始整理病房床铺，然后，她们要为不能生活自理的病人提供洗脸、刷牙等晨间护理：对于有部分自理能力的病人，比如腿脚不便但上肢健康者，她们会将水和毛巾等洗漱用物用脸盆端至病人面前；对于完全不能自理的病人，她们要亲自为病人提供口腔护理、洗脸、梳头和会阴冲洗；对于重病人，她们还需要为病人翻身、观察有无压疮或者压红的情形并给予处置。

8点10分是早交班时间，地点通常在护士长站。早交班中，首先由两名夜班护士向接班的日间护士介绍各自所管理病人的病情变化、处理情况和处理效果，随后是日间责任护士就此做出应答或就自己所负责的病人提问，比如，前一天日间某床的发热病人其症状在夜里是否有缓解等等。

8点半，办公室交班完毕，病房交接班开始，通常交班护士站在病床左侧，负责给病人进行生命体征测量，翻身，查看皮肤状况，接班护士站在病床右侧，首先向病人介绍自己，其次，接班护士根据交班护士的信息查看病人状况，比如床单是否潮湿？管道置管的类型、深度，是否有脱管危险？病人腿部水肿状况等。通常，接班护士查看病人状况时要保证隔帘是拉起来的，以保护病人隐私。

9点左右，医生们的医嘱陆续下达，责任护士开始进行输液准备，并依次完成医嘱上所要求的各种治疗处置。在上午的空余时间里，她们要不断地巡视病房，观察病人病情，加药，进行健康宣教，发放各种检查单……

11点之后，责任护士们在上午下班前通常还要抽出时间来进行护理日志书写等文书工作。

下午，责任护士的工作重点是健康宣教和康复指导，这类工作在呼吸内科通常是教病人进行安全有效的深呼吸和咳嗽的方法等。与上午相同的生活护理工作通常在下午还会重复一次。此外，她们同样要根据临时医嘱完成一些治疗工作，要负责对病人生命体征进行按时测量，大部分病人通常4个小时进行一次。她们还要检查化验单的情况。下班前，日间责任班护士还需要与夜班护士进行责—夜交班。

晚上，夜班护士的工作主要是在病人入睡前进行晚间的生活护理，比如口腔护理、洗脚等。病人入睡后，她们则需要定时巡视病房，观察病人的睡眠状况，留意随时可能出现的病情变化。

以下午的康复锻炼为例，作为责任护士的童云玫差不多每天下午接班后都要将所负责的能走动的病人召集起来给他们讲解肺功能训练的方法，卧床和下地时的动作流程和要领，然后讲解这些康复训练各自所发挥的作用，最后，还要告知出院回家后怎么继续进行这类康复锻炼。而在以前的功能制排班下，这些工作远远没有做得这么细致。

当“包病到护”的责任制排班模式经过两年多的沉淀而逐渐成熟后，玉溪市人民医院的责任护士们在全面履行自身职能方面已渐趋熟稔，当然，每项职能的履行无疑都还有进一步完善的空间，但她们已经能把一切工作安排得井然有序。而事实上，在改革之初的2011年上半年，几乎所有的科室都经历了“由乱而治”的艰难蜕变，对这一历程的反思，在随后的日子里仍不断深化着当事者们对改革的认识和理解。

普外一科的责任制排班是在动员大会后的第二周正式推行的。整个住院病区改革初期的情形被护士长谭艳琼形容为“一塌糊涂”：在原来的功能制护理模式下只负责打针发药的年轻护士，在新的护理模式下仍习惯于发药、打针，对于接下来该做些什么，则茫然一片，她们最终依然只能是求助于医嘱。而下班后，总不断有年轻护士向谭艳琼打电话认错，承认在当天的工作中又漏掉了哪些该做的工作，诸如“皮试结果未记录”、“体温单尚未录入”等等。而这些年轻护士当时作为责任护士所负责的病人常常还只有两名。

回顾当年的情形，谭艳琼认为，责任制护理对护士素质和能力要求的提升，超出了管理层的预期，而对于改革之前大量新进的年轻护士，培训工作并没有跟上改革的要求。“很多进医院半年左右的年轻护士，原来做的都是打针发药的事，北京俗称‘小孩班’，只打肌肉注射的针，静脉输液都没做过，深静脉输液更没有资格去碰，而外科的留置胃管和尿管这些高难度动作是从没有从事过的，现在她们就算只负责两个病人，但所有这些操作都要自己独立去做了。”谭当时管理的普外一科，工作了30年的老护士仅两名，15年以上者三名，其他护士工作年限均在十年以下，工作5年以内的更是多达十五、六名。

“然而，责任制护理毕竟是值得探索的好东西”——抱着这样的想法，谭艳琼倔强地想将改革坚持下去。她对全科室护士们所提的要求是，只要能保证病人安全即可，而各种漏掉的护理操作或服务项目可以补做。然而，“保证病人安全”又谈何容易。

改革初期，相较医院规定的7:30的上班时间，很多年轻的责任班护士会提前至6:00就赶到医院为当天的工作作准备。但很多人仍然会惶惶然不知所措。有人开始将护理工作逐条列在字条上以备忘。但原本病情平稳的病人可能会突然发热、头疼或者腹泻，当医生就此为病人开出新的临时医嘱后，这种“字条式”的工作计划不免被彻底打乱。此外，外科的急诊病人也很常见，当突然出现的急诊病人按就近医治的原则被安排到临时空出的病床上后，同样会打破管理这张病床的责任护士的工作计划。只要出现临时性的危重病人，年轻的责任护士们就开始围着这名病人忙得团团转，而对于其他病人则不免顾此失彼。

护理差错越来越多，突出表现为不能按时完成医嘱，其次，病人的清洁卫生更难以保障。当本该年轻护士负担的病人更多转移给老护士后，老护士们的护理差错也难免增加。医生们的不满开始增长。

在巨大的压力下，谭艳琼再次祭出了小组责任制的做法：45张病床被分成3组，每组由两名责任护士负责，采取一老一小，高年资与低年资护士搭配的方式，三组各自独立管理自己的病人。与2010年的小组制不同的是，谭艳琼没有对小组内老护士和小护士的职责进行分工限定。尽管这样的小组制仅仅实行了半年时间，但却解决了年轻护士在急危重病人突然出现后无人求助的问题，取得了极好的效果：除了护理差错降低，护理工作恢复秩序外，谭还强调，这次小组制的过渡，最大的好处是，年轻护士得到了迅速培养。

“年轻护士们原来每人分管两个病人还头大，天天睡不着觉吃不好饭，体验过这种独立分管病人的压力后，突然身边有了一名老护士，她们向老护士请教和学习的积极性马上高涨了起来。”谭艳琼事后总结。

但随着小护士能力的提升，小组制责任划分不清晰的弊端开始凸显：当搭班的老护士感觉小护士们在自己的培养下能力见长后，不免生出偷懒怠惰之心，把更多的工作交给小护士去做，而小护士则因为有身边的老护士依靠，更容易忽略对一些病人关键病情变化信息的观察。这让谭艳琼不免再次开始担心护理质量和安全。

经过小组制的半年过渡后，普外一科在2011年下半年再次实行了向责任制护理模式的彻底转型，这一次，改革进行得相当平稳。

总结当年的经验，谭艳琼至今觉得，在2011年的普外一科，对实行了近半年的小组责任制护理模式，不应忽略其培养新人的价值，“护士人少，尤其是高年资护士不足的医院和科室，不妨作为改革的过渡阶段来尝试。”而其中的关键在于，应保持小组人数在3人以下，以2人为宜，且两人间的工作职责不宜按难易程度进行明确划分，若其如此，则能避免形成小组内的功能制，从而避免削弱这种模式培养新人的作用，也避免放大其责任划分不清的弊端。