上海石库门“家庭病床”的前世今生

根据笔者所知道的历史，上海家庭病床服务开始于上世纪50年代，在当时是一种很受重视的医疗服务形式。根据《上海市区家庭病床需求数的预测》（《中国医院管理1987年第09期》）一文中所述：上海市的家庭病床数已从1953年的7059张发展到1985年的29519张。据调查1985年上海市新增家庭病床的收治病种，前5位为中风、慢性支气管炎、心血管病、恶性肿瘤和骨折，占全部收治患者的79.11%……这五种疾病，至今仍然是基层做报表所统计的疾病范畴，也就是说，这张报表的历史，已经至少有几十年啦。现在大家熟悉的各种社区卫生管理报表和慢性病管理报表，在她面前，简直就是儿孙辈。

当时的上海居民，大多居住在石库门，罹患这些疾病的老年人行动不便，一旦申请了家庭病床，就可享受到医生每周一次的上门看诊，然后家属会携带医生开具的处方去医院配药；护士也会按照医生的医嘱对老人进行上门换药、输液（一般在三四天左右）等护理服务。那时的地段医院分布非常密集，其实就是解放初期的联合诊所转制形成的，医院的服务半径都非常小，方便程度堪比现在的台湾、香港，往往从医院到老人的家中骑车只要几分钟而已，医患之间的关系也远比今天和谐。地段医院往往会专门设立一个家庭病床科，通常会有三四名专职医生和相同数量的专职护士。医生每天巡诊不超过8个病人，下午主要是整理病历和休息，记得笔者刚工作时非常羡慕家床科的老师，还非常清楚地记得那名女医师下午在办公室悠闲地泡咖啡的样子，不过人家那是脑体结合，劳逸结合，得到一定程度上的自由也是理所当然的。所以说，在上海，家庭病床的前世，带着一股浓浓的人情味和上海石库门的风情……蓝天白云下，弄堂里，会传出这样的声音：X医生，侬早啊，又到X阿婆屋里起看伊啦，早饭恰过伐，踏慢点哦！……

但那样的画面只是前世，现在的家庭病床，只留存了前世的丁点影子。说说今生吧，今天的家庭病床诞生于社区卫生服务中心这个“妈妈”的怀里，带着全科服务团队的“襁褓”，却长成为一个疲惫不堪、无人疼爱的邋遢少年，看不清自己未来的方向。2004~2007年，上海的社区卫生服务中心的服务范围也越来越大，经常出现几个中心合并为一家中心的局面，并且陆续成立了全科服务团队。家庭病床服务，也像其他条线一样，实行“条块结合、以块管理”的服务和管理模式。并且家庭病床科作为一个独立科室不复存在，仅在中心保留一个家庭病床质量控制小组。每年的建床指标，按比例分配给全科医生，然后管理上凡是中心有的核心制度，家庭病床也必须要搞一套，什么三级查床制度、业务学习制度、病例讨论制度、消毒隔离制度、传染病传报制度等等等等，资料要准备一大堆，每年要迎接上级的两次督导检查，笔者有幸，虐心般地在担任团队长的同时还兼管了这个摊子长达五年之久。期间，笔者一直在想，全科医师在完成那么多门诊服务的同时，还要应对出诊和家庭病床，当然很辛苦，但是每周一次的上门服务甚至是发展到送药上门，究竟是方便了谁？每月的家庭病床业务学习和病例讨论，究竟能学什么、讨论什么，有什么值得讨论的呢？是讨论如何节约时间、还是讨论其他什么艰深的医学难题？笔者困惑了，全科医师们也麻木了……最奇葩的是还要建立中医家床和针灸家床，服务的频率当然不能保证天天上门，但就是建了，笔者也见怪不怪，只能承认祖国医学已经强大到针灸一次能保证一至两周的神奇程度，非常令人敬佩！最令人无语的是：一份家床病历，也要像住院病历一样讨论来讨论去，结果无非是：病人还是那个病人，但病已经被我们这些医生研究了无数遍，病还在那，路还要走，药还要吃，床还要建。所以讲，家庭病床的今生，像极了今天的中小学生，却永远也毕不了业。

关于来世，笔者还是非常乐观的，当然这个来世何时会到来，首先要看家庭医生制这个服务体制何时长大成人，同时社区全科护理这个新媳妇何时迎进家门。家庭病床服务的未来，完全可以在家庭医生制下走以下几条道路：

首先是“家庭病床”这一称谓完全消失，取而代之的是“家庭巡诊”，试想，其实家庭病床的本质无非就是将门诊服务延伸到了家庭而已，何来病床之说呢？凡事简化，何乐而不为呢？现在我们的信息技术已经强大到能在居民家中看病，当场书写病历，并将处方远程确认传输到中心，老人家属只需去相应窗口付费取药即可，这样的服务，何必硬要将它与病床划等号呢？你尽可发挥自己的想象力，这其中对家庭医生的服务形式，将是多么巨大的革命，对于执业医师法的修改，也将会出一道难以克服却又必须克服的难题。

其次是家庭康复必将兴起，家庭医生对于自己的服务对象，可以不亲自上门康复，但必须上门评估并制定康复计划。社区全科护士，也不见得要亲自上门一个个做，而只是作为康复指导员进行技术指导。那你要问，到底谁来做？其实笔者认为，这里面蕴藏着一个非常巨大的产业，家庭康复，如果收费合理，政府适当补偿，鼓励民间资本介入，成立民间服务机构，这一事业将会非常兴盛。我们的家庭医生和社区全科护士，提供方案制定、技术指导、培训监管、服务推介，将在中间起到引领桥梁的关键作用，最终实现康复事业的良性可持续发展将不是一句空话。然而现在硬将所有的居家康复任务指标硬性塞给家庭医生的做法，反而是一种官僚、不负责任、不合情理的发展思路的野蛮体现，产生的副作用必然是无法落实、无人参与。发展民间资本介入、政府托底、家庭医生团队指导并推介、民办机构家庭康复训练员为主体的家庭康复事业，不但能满足人民的居家康复需求，还能解决就业，发展现代服务业，实现经济结构的优化和社会的稳定。维稳的钱，用在这种产业的发展上，将是叫好又叫座的举措。

第三是家庭氧疗、心理护理、居家宁养、三管护理等现代护理服务必将取代上门输液、送药这样危险、低端的服务，成为社区全科护士的重要工作内容之一。随着社区老年护理床位越来越无法满足民众的需求，这些老年护理服务的内容必将移植到家庭。社区全科护士，在其中承担的责任，则是和家庭医生共同进行相关服务的创新，用最经济实用的手段取得最好的效果。但前提是团队必须获得提供这些服务的合理报酬，或者是有这样的绩效渠道能足以激励整个团队。

总之，家庭病床在经历了花样年华、困顿岁月后，相信有一天，她定会华丽转身，带着石库门的风韵和医改的沧桑，成为一名形象专业、思路清晰、独立自主、广受欢迎的时代佳人，与她的夫君——家庭医生制一道，成为社区的健康领袖伉俪，受到民众的爱戴、社会的垂青！