蔡江南：打破医疗行政化垄断 该非营利机构登场了！

“当下，我国医疗资源行政化垄断非常严重！”在“健康界·2014医疗投融资论坛”上，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南亮明了观点。“医疗资源行政化垄断和医疗资源社会化之间的矛盾，是医疗体制所有问题的矛盾根源。”

他指出，医疗资源行政化垄断导致两个严重后果：医疗资源和服务倒金字塔的格局不仅没有改变，情况反而变本加厉了；医生资源短缺和浪费的现象同时存在，这种矛盾越来越尖锐。

在蔡江南看来，“解决医疗资源社会化问题，应该让社会非营利医院逐步占据医院主导地位。要让大多数医生逐步成为自由执业者，与医院建立多元化的合同关系。还要建立包含供求双方的价格协商和谈判机制。”

“我主张非营利性医院在医疗中起主导作用，这在全世界来看，都是基本规律。”他指出，“应该鼓励社会办医，鼓励举办社会非营利性医院，通过税收等激励政策，鼓励大型企业集团和社会资本举办社会非营利性医院，要适度控制营利性医院比重。还应改造公立医院，吸收社会资本，通过参股和转制途径，对现有的公立医院进行改造。”

医疗资源行政化垄断阴影

蔡江南指出，当前医疗卫生体制存在的根本问题，是医疗资源行政化垄断与医疗资源社会化之间的矛盾。

“很多院长、老百姓、媒体，都认为中国医疗体制存在的最大问题就是政府投钱投少了。言下之意，只要政府投钱多了，医改当中存在的各种问题就可以解决。我不赞成这个观点。我认为，医疗资源行政化垄断和社会化之间的矛盾，是医疗体制所有问题的矛盾根源。”他指出，医疗资源行政化垄断概括两个层次的行政化垄断和七个实现工具。

第一个层次的行政化垄断是政府行政部门对公立医院的控制。从数量上来看，这几年民营医院的数量增长比较快。他表示，国家卫生计生委2013年10月份的数据显示，公立医院占医院数量55%，但是其床位数占比却是86%，门诊量占比为90%，住院量占比为88%，以绝对压倒之势处于垄断地位。

“这意味着，到目前为止，公立医院处于绝对垄断地位。”蔡江南评价道。

第二个层次的行政化垄断是公立医院对于医生、药品、检查资源的控制。蔡江南分析指出，医疗资源可概括为四大类的资源：医院、医生、药品、检查。在很多国家中，这四类资源在相当程度上分属于四类独立的所有体。

蔡江南指出，“目前，我国四类资源牢牢地被控制在公立医院之内：大部分医生是公立医院的雇员，大部分药品在医院中使用，大部分检查都是在医院中进行。”

行政化垄断七个实现工具

蔡江南指出，上述两个层次的行政化垄断又是通过七个政策工具来实现的。

第一是市场准入，“通俗讲就是允许不允许你办这张‘准生证’。”他解释。

第二是规划设置。蔡江南分析，任何一个国家，包括市场化非常高的美国都是需要办医准入门槛的。“我们不是想要取消准入规划，而是应该对公立医疗和民营医疗一视同仁”。

第三是行政评级。“我们国家对医生、医院的评级，在全世界都是罕见的，把医生和医院分成三六九等。”蔡江南认为，“从长期来看，应该取消医院和医生的评级，包括二级和三级医院的分级。对于医院来说，有质量监管就足够了，用不着评三六九等。对于医生来说，病人的口碑就是最好的评价。”

第四是事业编制。当下，事业编制对民营医疗发展以及公立医疗竞争来说，是一个难以越过的门槛。其余的三个工具就是科研经费、社会医保和政府的定价。

蔡江南表示，我国想把民营医疗的床位占比发展到20%，如果上述7个政策工具无法改变，很难达到这个目标。

他表示，医疗资源社会化假如能够实现，将来的医院，包括公立医院，不属于任何政府行政部门或者私人，它的设施和设备向社会开放，供签约医生使用。医生资源社会化就是医生可以与多家医院签约，在多家医院行医。

倒金字塔现象变本加厉

蔡江南表示，医疗资源行政化垄断导致了两个严重的后果。第一个严重后果是，医疗资源和服务的倒金字塔情况加剧。

“尽管政府一再强调，政府资金向基层社区、县级医院倾斜。但从2009年以来的数据发现，我国医疗资源和服务的倒金字塔现象更加严重，不仅没有缓解，反而加剧了。”他指出，三级医院门诊量和住院量从2005年开始，增长幅度是最快的。但是，40%没有级别的医院，它们的服务量不仅没有增加，反而呈现绝对下降的趋势。

第二个严重后果是，医生资源短缺和浪费的现象同时存在，而且这对矛盾越来越尖锐。蔡江南通过数据分析表示，2010年，200万医生当中，只有一半医生具有本科以上教育水平，研究生只占了8%。

“如果做个比较，拿本科学历来说，我国医生数量和老百姓数量之比，接近于印度的水平；拿研究生学历来说，如果和美国相比，中国医生和老百姓数量之比少得可怜。”他评价道。

蔡江南总结道，中国一方面极度缺乏有质量、有教育水平的医生，另一方面，大量的医学生毕业后没有去当医生。“如果医生问题得不到解决，无论政府投入多少钱，无论多大的社会资本做医疗，医疗问题永远解决不了。”

他表示，社会资本办医想与大医院分享专家，只是一种短期权宜之计，根本解决办法是中国需要培养大量的、质量均等的医生，不是在存量上做文章，而是要在增量上做文章。

“什么时候，大家不是去抢一个公务员的位置，而是在抢医学院、抢医生的位置时，中国医改就有希望了，这是一个核心的问题。”他指出。

非营利性医疗机构是中流砥柱

在蔡江南看来，要解决上述问题，有三条长期出路。第一，就医院资源来说，应该让社会非营利性医院逐步占据主导地位。

他认为，十八届三中全会提出“让市场在资源分配中起决定性作用”，要谨慎应用在医疗健康领域，需要根据实际情况来。

“到底什么是市场力量？我把市场的力量从狭义上理解为营利性力量。”他分析，“根据这个定义，我既不主张政府在医疗健康中起主导作用，也不主张营利性市场力量起主导的作用。我主张非营利医疗在医疗中起主导作用，这在全世界来看，都是基本规律。”

第二，就医生资源来说，蔡江南认为，应该让大多数医生逐步成为自由执业者，与医院建立多元化的合同关系。

第三是定价机制，这应该包括建立供求双方在内的价格协商和谈判机制。“最近，国家卫生计生委、发改委、人保部等部门出台新政策，放开医疗服务价格定价。这是政府向正确方向迈开的重要一步。”他表示。

公立医院要进行存量改革

医疗资源社会化如何实现？蔡江南提出有四条路径，首先是公立医院改革。“这其实也就是存量改革；如果是增量改革，我主张需要大力发展医生诊所。”

他指出，在公立医院改革方面，大多数公立医院应当进行法人治理结构改革，政府行政部门将人、财、物的权力下放给医院，特别是人事管理权，通过双轨制来逐步取消事业编制和医生、医院的行政评级制度。同时，鼓励多元化参股，对于一部分医院，通过吸收企业集团和社会资金，采取多元参股或联合办医的方式，逐步将公立医院转化为社会非营利性医院。另外，一部分医院可以转制，例如大型企业内的职工医院等。

第二是多元化办医。鼓励举办社会非营利性医院，通过税收等激励政策，鼓励大型企业集团和社会资本举办社会非营利性医院。在过渡阶段，可以考虑政策上的一些支持措施，例如允许低水平利润分成，原始投入资本在一定期限后可以退出。

蔡江南还提出，要适度控制营利性医院比重。在多数国家，营利性医院的数量都不占多数。最后，吸收社会资本，通过参股和转制途径，对现有的公立医院进行改造。

第三是落实医生多点执业，将医生执业决定权交给医生与医院之间协商决定。鼓励公立医院与民营医院的医生互相兼职，进行公私合作。

第四是鼓励医生开办诊所。开放医生办诊所的大门，鼓励和帮助医生建立私人诊所、合伙制诊所和连锁诊所，主要从事基本医疗和全科医疗服务，吸引病人将基本医疗、常见病和多发病留在医生诊所中。

“从全世界来看，世界上大多数全科医生在诊所中行医，而且都是自由执业者，例如英国。但现在，中国管理全科医生变成了‘收支两条线’的大包干，把全科医生变成了政府准公务员。”蔡江南指出。

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