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美国如何给医疗服务定价?

原创 文/赵强 2014-04-04 来源:健康界
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美国联邦政府是最大的医疗服务购买方,通过市场购买行为影响整个医疗市场的价格。联邦医保的定价体系成为了医疗服务市场事实上的价格基准则。

编者按:十八届三中全会以后,人事薪酬制度改革和服务定价改革成为行业关注的焦点。2012年以来,医疗服务价格上涨已在北京、浙江等地公立医院改革中落实。但是,医疗服务价格该如何调整,调整幅度调整到什么程度,依然还是行业议论的焦点。美国的经验或许可以成为参考。

美国在医疗服务上也奉行市场原则,医生和医院对医疗服务自由定价,政府无权进行限价。但是美国联邦政府是美国最大的医疗服务购买方,通过市场购买行为影响整个医疗市场的价格。所以联邦医保的定价体系成为了美国医疗服务市场事实上的价格基准,也被绝大多数商业保险公司作为与医疗提供方议价的基础和准则。

美国联邦政府为确立医疗项目的收费标准,制定了一套医疗收费费率。由于美国医生大多独立于医院自由行医、独立收费,所以美国联邦医保的费率也分为医院服务费率和医生服务费率。

医院服务费率计算

住院病人的费率是根据病人病情的诊断,有无并发症和其他已有病情,有没有动手术,动了什么手术,病人的年龄性别,出院的状态,按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类,一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费,然后根据地区之间的物价,主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“预算付费体系”(Prospective Payment System),这些类别称为“相关诊断类别”(Diagnosis-Related Group,或DRG),分别标以从1-499的代码。

分类中最重要的因素就是诊断,分为一个主诊断(Primary Diagnosis)和几个次诊断(Secondary Diagnosis),如果有次诊断的话。诊断和医院操作、手术都有代码,这个代码系统基于世界卫生组织制定的国际疾病分类系统(International Classificationof Diseases),截止到2009年应用的是是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗,美国医疗和社会服务部对这套代码的第九版进行了修订(Clinical Modification),修订后的这套编码称为ICD-9-CM,共有13,000个诊断码(ICD-9-CM Diagnosis Code)和5,000多个操作手术码(ICD-9-CM Procedure Code)。

每个医院都有专业的治疗编码员(Coder),根据医生给病人的所有诊断,寻找最合适的ICD-9-CM编码,输入分类程序(Grouper),再输入操作手术码,和其他分类所必要的信息,分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码,根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。

这套计费系统的特点是支付所有医院治疗相似病例的平均费用,而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下,运作高效的医院诊治的平均费用就低,就会有利润,而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子,治疗同样的疾病,做同样的手术,病人初步康复出院,一个医院需要6天,而另一个医院需要8天,联邦政府支付平均7天的费用,那么需要6天的医院就盈利,需要8天的医院就亏损了。实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。

这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果。有些医院可能会在治疗的过程中偷工减料,或者让病人提早出院。治疗同一种疾病,治疗时间长可能不一定是低效,也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督,另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会服务部已经注意到这个问题,最近几年开始试点,推出了P4P(Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数,质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2%的奖额。

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