对话名医姜涛：揭开抑郁症黑箱

用药

抑郁症临床表现有多种变异性，不同的药，药性有差别；同一种药，不同的病人反应也有差别。选药时，既要把握某一种药的药性，又能合理评估它对于病人的效果

财新记者：诊断容易出错，用药呢？

姜涛：用药也很复杂。刚才提到，抑郁症和大脑内三种神经递质（5－羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺——编者注）的浓度有关。治疗抑郁症的药物，大都是针对这三种神经递质开发的。

最早的治疗抑郁症药物异烟肼的发现，纯粹是一个偶然。当时的异烟肼是抗结核病药物，可是在做药物实验时，意外发现结核病患者服用异烟肼后会改善情绪。顺着这个路径，第一代抗抑郁症药物就被研制出来了。

至今，抗抑郁症药物经过不断改进，已经发展了很多代。比如，单一作用于5－羟色胺的一类药是SSRIs系列，包括六种药，其中最常见的就是百优解；单一作用于去甲肾上腺素的，称为NE系列，比如瑞波西汀；单一作用于多巴胺的是DA系列，比如安非他酮；还有双重作用于5－羟色胺和去甲肾上腺素的，是SNRI类，如文拉法辛；还有去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药，叫Nassa系列，如米氮平，等等。总共大约几十种药。

如果不同类、不同种的药物，排列组合起来，可能的选择就更多了。

财新记者：选药的难度在哪里？这么多种药，如何选药和确定组合呢？

姜涛：抑郁症的一大特点是特质性，临床表现也有多种变异性；不同的药，药物特点有差别；同一种药，用在不同的病人身上，反应也有差别。

所以临床医生选药还是有难度。就是既要把握某一种药的药性，又能合理评估它对于病人的效果。

财新记者：怎么综合判断？

姜涛：一定要积累更多的临床经验，同时要更多阅读临床循证文献。你见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，就能把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律。

财新记者：这么多种药，能不能说哪个药更好？

姜涛：不存在明显的等级关系，选哪个都可以，关键看药物对于病人的疗效。耐受性及安全性。作为医生主要还要积累临床经验，积累用药的感觉。

财新记者：药物的有效率有多高？

姜涛：一般单相抑郁的话，有效率还是比较高的，接近70%左右；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。

财新记者：如果无效，那怎么办？

姜涛：如果这种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。

换药要特别小心、仔细，要考虑到各种风险。病人可能会非常难受。要具体情况具体分析。

财新记者：您看的病人有没有两三个月都没效果的？

姜涛：有，当然有。

有一些难治性抑郁症的患者，对于许多抗抑郁药物都存在治疗抵抗的问题，需要多方位的评估判断，同时根据既往获得的临床经验，合理选择抗抑郁药物，才有可能改变临床疗效。

财新记者：能不能用仪器测一测，发现病人缺那一种神经递质，然后对症下药？

姜涛：没这个仪器。

财新记者：抑郁症中，有一种类型叫难治型抑郁。这是什么因素造成的？

姜涛：有时候就是他临床异质性，是基因决定的，还有就是反复发作治疗不当引起的。

财新记者：碰到这种病人怎么办呢？

姜涛：非常难办。但只要坚持治，多多少少都会有效果。但是疗效不好，预后不佳。

财新记者：我观察到您喜欢联合用药。但很多医生不主张联合用药，认为这样做会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。

姜涛：单一的抑郁症，不需要联合用药。但如果治疗难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间使用合理的规定的抗抑郁药物。但SNRI类的药物不宜选用，因为这一类药会刺激你兴奋。

至于各种药之间的相互作用，要注意到有一个窗口期。你对药物的药理、毒理都要特别明确，同时对病人的耐受性有判断。你还可以问一问病人是不是过敏体质，他的家人是不是也有抑郁症，吃过哪种药、药效怎么样。你选药的时候把这几方面结合在一起。

财新记者：这很复杂啊。

姜涛：也不复杂。对医生来说，积累临床经验，熟悉各种药物的药理特点及临床效能，就可以做出全方位的判断。

财新记者：很多病人都不愿意吃药。有人就在家硬扛着。不过确实也有人就扛过去了，慢慢就自愈了。

姜涛：抑郁症是一种自限性疾病，确实有人不吃药，一两个月也能好。不过，这要动态观察，如果不治疗，很可能延宕一两年就会复发，而且更严重。有的人，到了老年，突然得了抑郁症。你仔细问他，原来他二十多岁的时候就得过。

财新记者：为什么会复发？什么时候会复发？可控吗？

姜涛：这是个未知领域。抑郁症复发与大脑神经递质受体的活动，还有递质的代谢，以及细胞内生物合成的一些过程有关。

财新记者：这些都是不可知因素？

姜涛：对，医生治疗抑郁症及其他精神疾病很多都是未知领域，要积累很多临床经验才能对病人复发的预判有一定指导作用。

比如，病人问我几年能停药，我只能根据病情发展及疾病特点，以及对于药物的反应，还有社会功能恢复的情况给出一个合理的建议，不能草率决定停药。