如何理顺院长医生激励机制？透视三明医改

让院长做政府的忠实代表

三明市在这些改革之后，又启动了相配套的人事薪酬制度，推出院长年薪制，于2013年1月1日开始实行。

根据方案，院长的年薪由属地财政部门发放，全市22家二级以上公立医院院长的绩效考核权限上移，由三明市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局和公务员局根据履职情况进行综合考核。

在具体操作上，三明市首先对公立医院院长做了细化的目标考核。政府对院长的考核项目包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标。五大类指标中，考核的重点是办院方向，考核指标包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等指标。这些具体指标都落实在《2013年三明市公立医院院长绩效考核指标》中。

按照方案，三明市医院院长的年薪依据上述考核结果来发放，院长年薪由基本年薪和年度绩效薪水构成。不同的考核结果，院长拿到的年薪总额也不一样。而且，院长的考核结果还将影响医务人员工资总额的发放。因为，每年计算医生工资总额时，院长年度考核百分值是其中四个影响因素之一。

同时，医院院长年薪按隶属关系，由同级财政部门核拨款给同级卫生局，再由同级卫生局直接支付给医院院长。实行年薪制医院的院长不实行职称年薪及其他分配形式，不得再从单位领取年薪制以外的职务津贴、福利费、兼职薪酬等。

詹积富希望，院长能够更多地代表政府追求公共利益，规避院长与医生合谋做大医疗费用的风险，促进医院管理精细化。

北京市卫生与计划生育委员会副主任钟东波向健康界解释道，传统上，公立医院院长由政府任命，名义上应该对政府和公共利益负责，但政府对院长并无明确的目标要求和有效的激励约束机制。院长无论是从个人的权力、名望和收入考虑，都希望做大医院、扩增收入，同时由于政府任免考核都强调群众民主评议的作用，院长必须充分考虑职工的奖金分配和认可。这些情况，导致了严重的内部人控制问题。

他指出，“上世纪90年代，由于财务制度和收入分配制度的改变，公立医院由于采用结余分配和收入挂钩的机制，实际上已经类似于营利性机构，丢掉了公立医院的制度优势，成为一切问题的根源。公立医院由政府举办，院长本应代表政府忠诚地管理医院。但政府未能建立科学有效的激励约束机制，让医院院长和医务人员成为自己的'完美代理人'，政府举办公立医院作用得不到充分发挥。”

在钟东波看来，三明市医改代表了公立医院的改革方向。目前，公立医院改革有两种不同的思路，一种是以补偿为核心，另一种是以治理为核心。“三明市医改最要害的地方是强调政府对公立医院的治理，同时理顺了公立医院院长和医生激励机制，并且同步推进多项改革措施。政府从一个被动的所有者变成了积极的所有者。公立医院成为政府实现公共治理的工具，让院长忠诚地作为政府代理，管理公立医院。政府对公立医院的举办责任，包括制度设计、体系规划、财政投入和服务监管四个方面，而首要的、最基础的作用是制度设计的责任，核心是对院长、医生的激励约束机制设计。”

李玲认为，公立医院院长应该“成为政府和医院的双向代理人，承担起代替政府管理公立医院的职责”。在院长年薪制之下，“院长的收入不再与所在医院的创收相关。院长的收入与承担的风险、职责相匹配。医院院长是政府管理公立医院的第一责任人。”

“医生年薪制不是大锅饭”

三明市医生年薪制与院长年薪制同步推出。医生的年薪分初级、中级、副高和正高四级，分别对应7万元、12万元、18万元、25万元，而且每一级别内再设若干档次。

医生年薪制的目标是将医务人员的工资提升至社会平均工资的3至5倍左右。根据三明市统计局公布的数据，2013年，三明市城镇居民人均可支配收入略低于2.6万元。据媒体报道，三明市之后还又调整了医生年薪水平，按照初级、中级、副高和正高四级，分别调整到10万、15万、20万、25万。

三明市医护人员的年薪结构主要包含基本年薪、绩效年薪两部分：基本年薪按月发放；绩效年薪则与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，通过医院和科室两级考核后确定实际薪酬。此外，各医院不得再以任何形式发放与职工个人有关的津补贴及奖金等，否则直接扣除院长年薪10%作为处罚。

“在年薪制下，院长和医生之间不再是利益共谋体，而是相互制约的关系。医生如果故意做大服务量，可能就会破坏院长的利益。”陈秋霖解释，“医生收入过去主要由服务量、开药量决定，按月发放。现在改为年薪制，很容易误解为吃大锅饭。实际上，三明的年薪制并不设置完全固定的年薪，实际上是目标年薪制，医生必须努力工作，依据考核指标来获取目标年薪。”

在医生年薪制设计过程中，《简报》显示，该市医院工作人员分别按高于当地事业单位平均工资水平3倍以上、略高于教师平均工资水平或相当于事业单位平均工资水平的标准核定年薪。

以这样的标准来核定年薪，是否合理？陈秋霖认为，年薪制目前还只是一种探索，需要不断调整，兼顾公益性和积极性。

政府财政负担未增加

李玲称，经过改革后，三明市医院药品收入减少，医务性收入则增加，财政投入保持在10%以内，保持了以往的投入水平。

根据李玲的实地调查，2013年1月~6月，全市22家县级以上医院住院平均费用仅为4864.82元，平均住院天数8.78天，药占比为30.16%，同比下降11.33个百分点，门诊平均费用仅为125元。另外，2013年前7个月，“全市22家县级以上公立医院医务性收入同比增加14878.2万元，药品费用支出减少了9690.24万元，医院的纯收入反而增加了8448.91万元”。

李玲的调查数据还显示，三明市2009年~2012年的医疗卫生支出规模平均占到当年财政支出的8%~9%，政府卫生支出力度并无额外增加。

同时，三明市医保基金运行压力得到缓解，2012年底职工医保统筹基金由2011年超支8000多万元扭转为结余2632万元。2013年1月~4月，三明市职工医保统筹基金结余3100万元，同比增长238.6%。

陈秋霖认为：“公立医院改革的重点不是投入问题。当年，国有企业因为亏损到接近破产边缘而不得不改革，如今的公立医院反而是太能挣钱了。公立医院有自己的服务能力，可以通过服务实现资金的流转，应该通过政府落实监管来平衡公益性和积极性。”

在陈秋霖看来，三明医改一方面得益于“政府强化对公立医院的管理和监督”，另一方面得益于“人事薪酬改革增加医生收入”，“这样的医改思路才是对的”。

陈秋霖将三明医改模式总结为“一体两翼”模式：“一体”是破除以药养医机制，“两翼”分别是调整医务人员薪酬、加强政府对医院管理和监督。

“政府通过综合性的管理和监督，打破了原有利益格局，突破'医'和'药'合谋的机制。另一方面，政府提升了医生的劳务价值标准，增加了医生收入，避免了'医'和'药'二度合谋，从而避免了改革的反复。”他总结道。

改革可持续吗？

“医改的主体是政府，改革的对象是长期形成的医疗机构的逐利机制。政府要真正'办医'和'管医'，这既包括对医药卫生制度的整体设计、区域医疗资源的规划，也包括对公立医院的合理投入，对医务人员的正确激励以及对公立医院运行进行监管。”李玲表示，“靠机制创新实现改革红利”。

“三明医改的红利，来源于对医改内在规律的尊重，回归政府的职能，理顺谁改、改谁，明确了改革的目标和路径。”她指出。

目前，主导三明医改的詹积富已卸任副市长，出任市委宣传部部长，但依然配合分管医改的副市长工作。

在推崇三明经验的同时，陈秋霖并不避讳改革是否可持续的问题：“改革不可持续，这是很多地方医改失败的主要原因。”

在陈秋霖看来，改革应该“换人不换思路”。“这还需要立法的介入，将一些好的经验以法律法规的形式固定下来，落实为长期有效的制度。”