【每周碰词】责任医疗组织(下)

 责任医疗组织（Accountable Care Organization.ACO）在参与联邦医保和医助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services.CMS）试点的同时，还以很强势的姿态向商业保险公司讨价还价。对于ACO的出现，商业保险公司通过以下3个基本步骤与ACO合作：

一、会员分配与付费机制

首先，CMS或商业健康保险公司（以下统称为健康保险）分配给ACO每位初级保健医生一定数量的会员（健康保险的参保人）。健康保险鼓励这些会员去ACO的医生和医院就诊，但也给予会员去其他地方就诊的自由。这是ACO与HMO的一个根本区别。

ACO与HMO或PPO的比较：

ACO在会员分配方式上类似于健康维护组织(Health Maintenance Organizations，HMO)，都是由医疗方面承包一定数量的会员。区别在于ACO的承包是单向的：ACO必须负责会员的健康与医疗费用，但会员看病却不一定经过ACO的医生。从费用控制的方式来看，ACO与HMO类似，都可以通过前面描述的疾病预防与控制服务利用率两个途径。不同的是，HMO可以通过“守门人”决定患者的诊疗方案，ACO却不能。

如果不让ACO会员做某种检查或治疗，患者完全可以去别的地方，保险公司还必须买单。因此，ACO只能通过健康促进、疾病预防以及改善服务效率来控制费用。虽然这条途径见效较慢，却是必由之路，也是奥巴马政府推行ACO的重要缘由。

另外，与HMO不同，保险公司不给ACO按人头预付的承包费。因此，在付费的方式上ACO与优先提供者组织(preferred provider oganization,PPO）类似。不同的是，每一位会员每月的医疗费用不能超过一个限度，叫做医疗费用目标。

二、确定费用目标

各个保险公司计算费用目标的方法不完全相同，但基本都参照CMS的方法：

费用目标=(人均月费/(1+平均增长率))/标准化风险系数。

假定从这个公式得到的费用目标是340美元，意味着这个ACO下一个年度的人均月费不能超过340美元。如果实际费用只有310美元，节约了30美元，节约率为8.8%。CMS还规定了一个2%~4%的最低节约率（依会员人数而异）。超过这个最低值的部分才能进入奖金计算。若最低节约率是2%，那么全年实际节约：

（8.8%-2%）×340×10000（会员人数）×12（转化为年）=277万美元。

保险公司将按既定的分成比例奖励ACO。如果分享比率是60%，那么这个ACO能得到大约166万美元奖金。

三、制定服务质量与健康指标

ACO不仅要努力控制医疗费用，还必须改善服务质量、维护会员健康。无论是CMS还是商业健康保险，都会与ACO签订质量与健康方面的评审协议，并且与奖金直接挂钩。因此，上面例子的ACO是否能得到全部166万美元的奖金还必须看他们的服务质量与会员健康状况。

CMS于2011年颁布了一套ACO服务质量衡量指标体系，包括4个方面的33项指标。商业保险公司所采用的评价指标与之类似。

第一方面的指标考查医疗服务的可及性，会员对医疗服务的满意度和会员的健康状况，包括会员是否能够及时就诊、医生的语言交流能力、是否容易见到专科医师、患者是否能参与医疗方案的制订（还是全部听医生的）、健康教育与健康促进活动的情况以及会员的健康与身体功能状况等7项指标。

第二方面的6项指标强调门诊、住院、出院后护理与康复等不同阶段医疗服务的兼顾、平衡和协调。比如有一项指标是“每千人口中40岁以上哮喘或慢阻肺患者的住院人次”。哮喘与慢阻肺都是“门诊敏感性疾病”，患者完全可以在门诊治疗而不需要住院。

另外一个很重要的指标是“再入院率”;，即患者出院后30天之内因为同样疾病再次入院的百分比。

第三方面的指标考察疾病预防与健康促进方面的工作，包括疫苗注射，戒烟宣传与教育，抑郁症、肿瘤和高血压筛查等8项指标。目的是督促主流医疗机构直接组织和开展健康促进与疾病早期筛查。

第四方面的指标涉及对糖尿病、高血压、冠心病等常见慢性病的管理，包括“糖尿病患者中糖化血红蛋白控制在8%以内的百分比”和“高血压患者中血压控制在18.7/12.0kPa（140/90mmHg）以内的百分比”等12项指标。

ACOs一般采用以下五种支付模型来进行财政风险管理，为医疗服务者提供奖励：

1.单向节余分享（“One-sided”sharedsavings）

在这种模式下，医疗服务提供者可以分享一定比例的节余。这种模式对医疗服务提供者有利，因为只有上行风险，他们不会承担任何财务损失。

然而，这种方式有可能造成激励方向的偏离。如果奖金基准是历史成本的话，可能会激励ACO增加基准期内的成本，以便给未来省钱创造机会。这种模式也可能会奖励以前很低效的机构，并且惩罚很省钱的医疗提供者。

2.双向节余分享（“Two-sided”sharedsavings）

在这种模式下，医疗服务提供者承担上行及下行风险。该模式强烈激励医疗服务提供者去降低因下行风险造成的成本，医疗服务提供者可能会提供更少的服务来降低成本。和单向节余分享一样，这种方式有可能造成激励方向的偏离。

3.绑定/分段支付（Bundled/episode payments）

在这种模式下，医疗服务提供者对病人一段期限内的所有服务只收取一次费用，例如，该费用也可能涵盖了住院费。医疗服务提供者承担大部分的风险。如果治疗费用超出的话，他们要承担财务风险。

4.部分按人头支付/总额付费（Partial capitation/global payments）

ACO要考虑到部分或者全部的按人头支付风险。ACO可能会因为一些或者所有医生的提供的服务而面临风险，但是医院或者其他非医生服务没有风险。

5.总额付费（Global payments）

ACO认为总额付费有大量的风险。在该情况下，医生收到月费或者年费，与他们在该时间段内提供的服务无关。这强烈激励医疗提供者降低成本，他们增加财务收入的唯一方法就是提高效率并且降低成本。