绩效变革的核心设计

本方案最大的亮点就在于根据医护技等不同系列群体，量身订制了不同的绩效考评指标体系，并对各指标体系中的指标概念做了科学而详尽的解释。

医务人员：RBRVS制

所谓的RBRVS，全称是Resource-based relativevalue scale，即“以资源为基础的相对价值”，RBRVS主要是通过比较医生服务中投入的各类资源要素、成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项诊疗服务项目的医师劳务费。其最大的特点就是可以细化医师绩效奖金的来源基础，甚至落实到每一个诊疗的项目上。

RBRVS首先在美国推行，其推行的背后有着深刻的社会现实背景。上个世纪80年代末，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过了相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费方法。此项改革的焦点就在于采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法。

在国会的支持下，哈佛大学以萧庆伦为首的专家于携手相关临床技术专家、统计专家于1985年至1992年间开展了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，即后来人们常说的RBRVS。其计算方法为RBRVS=（TW+RPC+RL）×GAF，其中：

1.TW（Total Work）为医师工作投入（时间、复杂度），占52%；

2.RPC（Relative Specialty Practice Costs）为专科执业成本系数（不同专科之间的比较系数），占44%；

3.PLI（Professional Liability Insurance）为医疗过失保险费（风险系数），占4%；

4.GAF（Geographic Adjustment Factor）为地区调整因素。

RBRVS的设计原则主要体现为：必须是医师亲自操作的项目；风险性及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低；单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效费率高；医师只判读不亲自操作的项目，绩效费率低；药品、材料、血液项目不计算绩效。

与收入减支出后提取固定分配系数的全成本核算式绩效奖金模式相比，RBRVS明显具有的优点，其核心就在于它将绩效与工作量进行勾连，而不再与收支结余挂钩。

具体而言，两者的差异在于：充分考虑到了每个诊疗项目的技术难度、风险系数，而不再简单地采取所有的诊疗项目均提取相同的固定分配系数的方法；更多地激励医护人员去从事临床创新工作，从事复杂艰难的手术，而不是将工作重点放在大处方、大检查这些依赖药品和检查的项目上；由于建立了统一的客观基准，各个临床科室尤其是相近的临床科室之间就更具有比较价值；由于奖金来源直接归属于医师贡献力度，因此奖金奖励的直观效果更强了。

虽然RBRVS具有众多的优势与特点，但是中山大学肿瘤防治中心引入RBRVS时却仍然经历了一波三折的艰难历程。

变革之初，中心组织了一批8年制的研究生将美国版本的RBRVS的项目内容反映成中文，从中找出与肿瘤医院相关的诊疗项目与检查项目。以此为基础，开始了一场RBRVS的本土化过程。

本土化过程所面临的第一个问题就是项目比对，也就是将美国的RBRVS项目与国内的项进行严格的比对。为此，中心成立了一个专家组，汇集了各个科室的知名专家和顶尖医生专门从事比对工作。

一轮比对过后，约有80%的诊疗项目大概都能找到相互对应的项目，最后还剩下将近20%的诊疗项目就根本缺乏比对项。无奈之下，专家组就按照RBRVS的标准，针对20%的诊疗项目自行设定点数。

诊疗项目的点数初步确定之后，在科室讨论环节还是激起了无尽的波澜。譬如某一个中美共通的诊疗项目，在美国的RBRVS点数为5，相应地国内的RBRVS点数也应该为5，但是却引起了一些医生的不满：同样是5个点数，但是所涉及的医生培养成本、消耗的有关物质成本和技术风险程度，中美之间仍然存在着巨大的鸿沟与差异。

争吵不仅在中美比较之间展开，同样也在医院内部不同的科室之间展开，经过多轮的争吵过后，医院领导层最终纠正了方案，不再让科室与科室之间进行无尽的比较，而是让科室内部之间进行自我比较。换而言之，同样是一个点数为5的诊疗项目，A科室拿到对应的奖金金额与B科室所拿到的奖金金额之间并不相同。其间的差别就在于换算的基准数值并不一样。

举例而言，假设A科室每月有1000元奖金，科室一个月内所有执行项目的RBRVS点数之和为1000点，那么1个RBRVS的点数价值1元钱，即1000元/1000点；B科室每月有奖金1500元，科室一个月内所有执行项目的RBRVS点数之和同样为1000点，那么1个RBRVS的点数价值1.5元钱，即1500元/1000点。由于基准数值不一样，结果同样的RBRVS点数，其所对应的奖金数额也就不尽相同。

借助于这种科室自我比较的方法，才解决了无穷无尽争吵的局面，RBRVS也就由此正式成为了衡量医生们工作量、风险程度、技术难度的天平。

护理人员：时间单价制

如果一项工作项目，其变异性的差别不大，那么可通过计算出每一个工作项目的平均耗费时间，继而由人员的工资成本的转换计算，求解出该工作单位时间段内的单价成本，再通过时间单价及执行项目所耗费时间，核算出每一个执行项目科相应拿到的绩效奖金，这就是时间单价法。

与医师所从事的项目复杂度相比，无论是技术难度、风险程度、执业成本，护理人员的执行项目都无法望其项背，其所具有的执行项目差异度较小的特点更适合采用时间单价制。目前，台湾地区的多数医院均对护理人员的绩效考核采取时间单价制。

与国内现今正流行的全成本核算绩效模式相比，护理人员的时间单价制绩效考核法无疑更能精准地核算出护理人员的工作量，也更能体现出护理人员独特的价值。

在全成本核算模式中，医生、护理人员甚至医技人员均被合并在一个科室里面，在计算绩效奖金时主要采取科室收入减科室支出后提取固定分成比例的方式，在这种既鼓励科室创收又控制科室支出的核算方式下，一方面科室面临着两难的境地，另一方面，科室在不同工种并存的现状下，其绩效奖金分配方面必然向临床人员倾斜，根本无法真实地考核到护理人员的工作量和服务质量，造成奖励不均。

然而在将医生、护理、医技、行政后勤、课题组五大职系分开进行绩效考核后，借助于时间单价制就可以真实全面对考量护理人员的工作量和服务质量，相应地其绩效奖金的核准也就更加客观与真实。

当然，考虑到院科两级分配的传统组织架构，防治中心在五大职系分开绩效考核的道路上并没有走得特别的彻底，为了让科室内部的医生和护理之间能够通力协作，同时也为了保留科室主任的管理权威，我们将20%的医生绩效奖金和20%的护理绩效奖金交由科室主任作为管理绩效中的经营绩效奖金予以分配，从而走上了一条中庸的改革之路。

由于不同的科室，其护理的内容存在着一定程度的差别，因此应对医院各个需要护理人员的科室进行适当的分类，但是其护理人员时间单价制的核算方法基本上大同小异，以病区为例可概述如下：

首先需要统计出一个病区收治的病人住院总床日数，再将全院所有病区的床日数进行加总，其次将全院所有病区护理人员的服务时间数进行加总得出全院病区总护理时数，最终就可以得出：病区每床日护理时数=全院病区总护理时数/全院病区病床总床日数，相应地，病区护理时数单价=各病区80%绩效奖金之和/各病区总护理时数。

需要说明的是，有些护理工作属于直接护理，有相应的收费标准，而有些护理工作却属于间接护理，不存在收费问题，但考虑到护理时数的统计，无论是直接护理，还是间接护理，都可通过时间测量法，分别测算出所有直接护理和间接护理所执行的项目时间，最终汇总出全院病区总护理时数。

另外，随着医院的发展形势或者护理模式的改变，上述的统计内容也需要进行定期及时的修正，譬如在一年左右的时间对相关的执行内容进行适当的调整与变动。

医技人员：复合式绩效考核

由于医技科室之间差异性较大，根据它们不同的工作性质，对其相应的科室人员也采取了不同的绩效考核方法，计有RBRVS体系、时间单价制和用人费率三大类。

部分医技类科室所执行的诊疗项目与临床医师所执行的项目相似度较高，而且在美国版本的RBRVS体系中也能找到相对应的项目，故而直接采取RBRVS体系对其进行绩效考核，譬如病理科就采取这种绩效考核方式。

部分医技类科室所执行的诊疗项目与护理人员类似，无论是风险程度、执业成本还是差异性均适宜采取时间单价法进行绩效考核，譬如放疗科、与微创介入中心、肝胆科室、核医学科室、心电图室、激光科门诊都采取了这种绩效考核办法。

考虑到另有部分医技科室其工作贡献难以直接从诊疗项目的发生数量来衡量，其工作性质易受批量、不定期发生频率或同项目工作时间长短变异性大等因素影响，因此采取用人费率制来进行其绩效衡量。所谓的用人费率制，其实就是类似于固定提成的概念，通过参照基期科室人员绩效奖金与基期科室收入的占比，设定一个固定提成比率，一旦收入提高，提成金额的绩效奖金也会相应随之提高。由于绩效奖金属于用人成本费用之一，所以以基期的绩效奖金占收入比作为固定提成比率的方式又被称之为用人费率制。譬如麻醉科、检验科、生物治疗中心就采取了这种绩效考核办法。

行政后勤人员：KPI评价法

对于大多数医院来说，如何对行政后勤人员进行绩效考核一直是一个难点，防治中心在这方面进行了有益的尝试和突破，主要采取了KPI指标法，取得了可喜的成果。

通过参看行政后勤科室定岗定编的相关职责描述，防治中心初步选取了10项以内的主要职责，分别赋以10%左右的权重，相关行政后勤科室可对涉及自己科室的指标和权重进行修改，然后汇总到院级分管领导审核，经过几轮的修改过后，上下基本上能够达成统一意见，最终也就确定各个行政后勤部门的KPI考核指标。

考虑行政后勤科室二次分配的公平性问题，防治中心还在确定KPI指标法的基础上，对所有行政后勤科室的岗位进行了一次天翻地覆的改革——岗位分级。

以前，医院层面将医护人员平均绩效奖金的若干个百分比作为一次分配分给各个行政后勤科室，继而由行政后勤科室按照职称系数进行二次分配，鉴于职称系数分配法无法体现同工同酬和多劳多得的原则，结果极易挫伤行政后勤员工的积极性。

某种程度而言，岗位评级可称得上是对传统的按职称系数分配的一种修正和否定，所谓的岗位评级就是按照岗位应该承担的风险程度、劳动负荷、技术难度等要素确定岗位系数。这种评定的方式有点类似于临床部门对于主诊医师、主治医师、住院医师的分级规定，不同的分级对应相应的责任、劳动负荷等因素。

为了保证行政后勤科室岗位分级的科学性，防治中心在行政后勤人员定岗定编的基础上，引入了海氏三要素评估法对所有行政后勤岗位进行细致的岗位分级。

海氏三要素评估法乃是由美国工资设计专家Hay在1951年开发出来的一种评分法，认为所有职位所包含的付酬因素可以抽象为三种具有普遍适用性的因素，即知（识）能（力）水平、解决问题能力和风险责任，三大因素可进一步细分为职权、责任轻重、指导监督责任、工作复杂性、工作方法等18项子指标。Hay为此专门设计了三套评价量表，最后将18项子指标各自所得的分值加以综合，算出各个工作职位的相对价值。

在防治中心，岗位评级小组将全院行政后勤岗位的100多个岗位进行列表，对每一个岗位都参照海氏三要素评估法的18个因素进行打分，然后将评级小组成员针对每个岗位每个因素的分数进行平均值换算，再将每个岗位18个因素各自平均值进行汇总求出总分，如此依次得出全院100多个岗位各自的总分，最后则将这100多个岗位的总分值进行由高到低的排列。

最终的评级结果触目惊心，岗位分值最高者可达到3000多分，而最低者却只有90几分，如果按照这样的绝对分值直接进行岗位分级，其所引发的后果将不堪设想。为了减少岗位分值高低间的差距，中心请来的外脑机构进行了折中处理，将所有岗位的分值绘成一张概率分布图，按照分布图的显示情况，进一步将所有的岗位划分为9个等级。

按照新式规定，行政后勤保障人员的KPI绩效奖金采用基数制，因此，9个等级的行政后勤岗位人员将按相应的级次领取基数KPI绩效奖金，而他们最终所能拿到的KPI绩效奖金将由各自所属级次的90%基数KPI绩效奖金和KPI考核得分的乘积构成（另有10%的基数绩效奖金用于各自科室经营绩效这一管理绩效指标的考核）。
（本文是《绩效革命》摘选）