李亮：防治结核，我们一直在路上

2013年9月28日，由61家医院组成的全国结核病医院联盟及结核病临床试验合作中心正式成立。这项工作从5年前开始谋划，筹备了近两年时间，这标志着全国的结核病医院有了统一的战略目标和部署。为什么要成立这个联盟？具有怎样的意义和前景？接下来会有怎样的措施？带着这样的问题，笔者走访了中国疾病预防中心结核病防治临床中心的李亮主任。

60年结防历程结核病医院兴衰更迭

要了解结核病医院联盟成立的背景，首先要先了解我国的结核病防治模式变迁。

1949年前，各地尤其是京津沪等大城市开始出现散在的治疗结核病的私人诊所，其中以1935年北京协和医学院第一卫生事务所设立的结核病门诊处为代表，裘祖源任该门诊处首任主任。后来慢慢发展为疗养院治疗模式，那时，尚没有抗结核药物，只能通过新鲜空气、加强营养、充足的阳光和休息达到提高病人自愈率的目的。李亮介绍，1943年链霉素的发明和应用，开启了结核病治疗的新纪元，结核病治疗开始进入化疗时代。二十世纪50年代开始，我国陆续将这些疗养院改建为结核病医院，集中将结核病患者进行规律化疗，取得了巨大成果。结核病医院成为当时结核病防治的主力军。

二十世纪50年代末世界卫生组织开始在全球推广不住院治疗，这种方法节约资源，减少院内感染，成为全球最主要的防治模式。我国于上世纪60年代后也随之实施。各地陆续建立部分结核病防治所从事结核病防治工作。由于住院患者的明显减少，结核病医院床位大幅减少，而防治所的作用逐步加强，但当时尚未形成完善的防治体系。

“1978年全国结核病防治会议在柳州举行，会议提出完善'四级防痨网'，即国家、省、地、县，形成了政府领导、多部门合作、全社会参与的结核病防治模式。此后，各地结核病防治所逐步建立，形成以结核病防治所为核心的防治模式。结核病医院由于患者减少以及投入不足，很多结核病医院被迫转型或兼并。”李亮介绍说。

2002年以后，各地疾病预防控制中心成立，大部分结核病防治所纳入疾控机构，成为结防科。此时进入以疾控机构为防治核心的发展阶段。大部分结核病患者诊断与治疗在疾控机构完成。此时的结核病医院还在为生存和发展苦苦挣扎。疾控机构为我国结核病防治工作做出了巨大贡献。然而，部分疾控机构没有医疗资质，工作人员业务水平不高，制约了结核病防治工作可持续发展。为此，《全国结核病防治规划（2011-2015年）》提出要“逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”，“原则上每个县（市）应确定至少1家定点医疗机构负责诊断治疗一般结核病患者”。

2013年颁布的《结核病防治管理办法》进一步明确了结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构的职责。新的时代赋予结核病定点医疗机构新的职责和使命。然而，我国目前结核病医疗机构状况并不理想。据2010年《全国结核病诊疗医院现状调查》，全国30张床位以上的结核病诊疗机构仅剩下203家，其中财政全额拨款只有35家，而更普遍的现象是迫于种种原因，很多医院改变了发展重心，结核病业务呈萎缩状态，结核病新入职工比例下降，人才呈现“断档”现象。在这种情况下，如何充分调动结核病医院的积极性、加强结核病防治工作、提升诊疗水平、保障可持续发展，成为结核病领域突出的问题。

联合和协作，才能共同发展

李亮认为，全国结核病医院联盟和结核病临床试验合作中心的成立有以下三个方面的意义：“一方面通过医院间的合作与交流促进医院诊疗技术、科研水平和人力资源的整体提高；第二，通过整合医院资源，打造国际化的科研平台，促进国际结核病学术研究；第三，联盟的成立将会为医院的发展争取更有利的政策和发展环境。”

以结核病临床试验合作中心为例，8家已经具有结核病临床实验资质和4家即将获得临床实验资质的医院成为合作中心的第一批成员单位。这些医院结核病床位在2000张以上。将合作中心建设为国际化的结核病临床试验合作中心是发展目标。合作中心将通过与美国国立卫生研究院（NIH）的合作完成这一目标。

近期，NIH将委托国际NGO组织“家庭健康国际”（FHI）组织国际专家对合作中心成员单位进行整体评估工作，如临床诊疗能力，实验室质量，人员素质等。针对合作单位的不足提出解决方案。接下来，针对评估结果，合作中心、NIH以及FHI将共同提出合作中心临床试验能力提高计划并开始实施。包括培训人员、建立各项技术要求和实施方案，建立数据管理系统等。争取在一年时间内促使合作中心整体能力到达国际水平。合作中心内部也将进行资源整合，包括建立患者数据库以及资源库，为今后开展研究创造必要条件。

“这会是一个庞大的数据库，在全世界都是独一无二的资源，方便进行临床及基础研究，吸引世界上更多的公共卫生或科研项目参与。在此基础上，合作中心将开展国内外的结核病新药、新疫苗以及新诊断工作的临床试验工作。”李亮进一步解释，“合作中心未来将是一个国际化的、开发的结核病临床研究平台。当今的世界是一个合作和协作的时代，结核病的研究一定要适应和利用这一发展趋势。”

结核防治，需要你我共同参与

李亮主任同时也指出，近年来我国每年报告肺结核发病人数约100万，始终位居全国甲乙类传染病的前列；耐多药肺结核危害日益凸显，每年新发患者人数约12万，疫情依旧严峻。结核病通过呼吸道传播，它不仅仅是一个传染病，更有一定的社会性，防治结核，不仅仅是专业结核病防治人员的责任，更是全社会的责任。

《全国第五次结核病流行病学抽样调查》结果显示，综合性医院常常是肺结核患者的首诊医院，有症状患者首次在非结核病定点医疗机构的就诊率高达91.2%，非结防机构住院诊治的肺结核患者出院后转诊到结核病防治所接受登记管理的只占到16.9%。也就是说，综合医院在结核病防治方面才起到第一线作用，但目前很多综合医院的医生对结核病警惕性较低、对结核病诊疗不熟悉、政策不了解，造成很多肺结核患者诊断时间延长，不可避免地也相应增加了职业暴露的危险。北京协和医院感染科的刘晓清教授绘制了一张不明原因发热（FUO）病因构成26年变化图谱，指出肺外结核是该病病因的罪魁祸首，肺结核离每一个医生都很近，关键是要提高这方面的警惕性。

同样也是全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，公众结核病防治知识知晓率仅为57%。李亮主任2012年开通了新浪微博（@李亮医生），经常有很多人前来咨询，他说：“这一方面反映公众很想了解结核病，同时也反映虽然防痨网络建得很完善，但实际上我们并没有一个很好的科普或咨询平台，这里面的原因很复杂。”

李亮解释，中国艾滋病人数占全球的50分之1，是低流行国家，艾滋病毒携带者和艾滋病人总共45万左右，相对肺结核而言，公众接触艾滋病的几率要小很多，但艾滋病的知晓率非常高，宣传经费也相对充足。因为结核病通过空气传播，接触病人具有一定风险，很少有人愿意主动参与进来。我国的结核病防治发展了那么多年，仍然很少有民间组织关注。

李亮主任指出，我们要向艾滋病的宣传学习，注重方法方式的改变，让宣传更生动、更“接地气”，更需要全社会的参与。他说协和张羽写了一本《只有医生知道》，热卖同时带来的是不可估量的科普成效，我们结核病领域什么时候才能有一本这样的科普书呢？
 

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