中美专家纵论：如何成为卓越的医院？

要成为优秀的医学院与医院，哪些要素必不可少，哪些成功经验可以借鉴？

2013年11月24日，在由北京协和医学院举办的“优秀医学院与医院卓越领导力论坛”上，北京协和医学院校长曾益新、北京协和医院副院长于晓初以及美国麻省总医院高级医疗总监Elizabeth Mort、梅奥诊所医疗总监Stephen Swensen分享了各自对于卓越医院的心得。

会议由北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立教授和北京协和医学院医院管理处处长王海涛共同主持，百余名优秀医院管理者参与了讨论。

会议专程邀请国家卫生计生委体制改革司司长梁万年就十八届三中全会以后，已进入深水区的我国医疗体制改革以及公立医院改革如何继续进行，做了提纲挈领的发言。对于与会者感兴趣的药品加成、公立医院划分、社会化资本办医等问题，梁司长也一一做了解答。

曾益新：让“医学进步从这里开始”

“我国医疗体系中大约有100家国家级医疗中心、200级省级医疗中心、300家区域医疗中心、4000家县区级医院、5万家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、60万家村卫生室。你的医院处于什么位置？”北京协和医学院校长曾益新指出，要想成为一家卓越的医院，首先要找到医院在整个医疗体系中的定位。在他看来，中国当前大型教学医院的职能定位既包括疑难大病诊治、医学研究、人才培养，也包括普通疾病诊治、帮扶下级医院。

曾益新指出，对于大型教学医院发展而言，首要的就是学科建设，这是支撑医院品牌的基础。专科医院需要特色鲜明的专科优势，综合医院则需要3-5个实力较强的学科。

而支撑学科发展的基础，又包括名医，技术、创新、服务、业内外宣传等。

要想获得学科发展，打造名医是十分重要的一步。对此，曾益新颇有体会，他认为，对于副高级以上人才，医院应要求其有明确的临床研究方向，兼顾转化研究与基础研究；而医院管理者，也应该为优秀者组建团队，为其配备研究助理、招募研究生、增加管理助手，并为其提供国际学习与合作的机会。

此外，曾益新还强调了创新能力对一家大型教学医院的重要意义。他表示，每一家大型教学医院，都应该有“医学进步从这里开始”的宏愿，积极参与行业标准（指南）制定，通过研究促进国内外同行交流与合作、规范诊疗管理、营造学术氛围。

于晓初：用“第三只眼睛”看医院的不足

对于有着优秀传统和良好口碑的北京协和医院而言，质量管理始终是重点，质量管理的手段也不断与时俱进。

2010年，北京协和医院顺利通过了ISO9001质量管理体系认证。对于这样一家传统深厚、人员众多的知名医院来说，通过ISO9001质量管理认证，挑战着实不小。对此，北京协和医院副院长于晓初表示，这一计划首先由院长赵玉沛提出，2008年9月正式启动，也曾在医院内部遭遇不认同和不理解，但医院管理层对推行认证目标坚定，医院顺利通过了认证，医院职工也对此有了很好的反馈。

在推行ISO9001认证的过程中，北京协和医院还创新性地成立了医务处病人安全办公室，在国内率先建立并推行不良事件主动上报制度、实施手术安全核对制度和建立医生工作站高危药品警示系统等举措，保证医疗质量。

2009年4月，北京协和医院出台《不良事件和病人安全隐患报告管理规定》，对可能因诊疗行为造成病人明显损伤后果的不良事件在规定时限内实行强制报告制度，对可能转化为不良事件的安全隐患实行自愿报告制度。所收集到的隐患信息只作系统流程改进用，不仅不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据，还对积极上报医疗隐患的科室和个人在绩效考核中给予奖励。

2009年1月，北京协和医院在国内率先开展手术安全核对，分别在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前三个时间点，由手术医师、麻醉医师、手术护士三方共同进行手术过程中重要环节的核对，提高手术安全防范意识，保障病人的手术安全。

2012年，在原有手术安全管理体系的基础上，北京协和医院又在全院手术科室开展了手术风险评估分级管理，一年来，全院2857例高风险手术通过手术风险评估管理，且术后无一例安全纠纷。目前，这一管理改进措施已经入选国家级医院管理研究项目。

“五年来，我体会最深刻的就是，推行ISO9001标准是用第三只眼睛看我们自身的足。”于晓初说。

麻省总医院：重构组织关注质量与安全

在麻省总医院医疗总监Elizabeth Mort看来，对于成为一家卓越医院，麻省总医院的经验是：清晰的愿景、强大的临床项目、创新与研究以及完善的培训系统、质量与安全的坚持、对环境压力的适应性，缺一不可。在最新的美国医院排行榜中，麻省总医院排名第二。

ElizabethMort指出，在美国，医疗机构质量管理的重要性日益受到重视。在外部，医疗机构面临大量来自政府、监管机构、保险机构、认证机构对其质量改进的要求；在内部，医疗机构也设定了自身质量目标，以面对各项资源竞争。在这样的背景下，有效的管理医疗质量与安全成为医院领导者的优先目标之一。

在这方面，麻省总医院近年也做出了持续的管理和组织安排。2000年，医院在董事会下设立了“质量与安全管理委员会”，新的领导层对质量与安全进行了强调；2007年，医院又设立了“劳伦斯质量与安全中心”，专门用来协调麻省总医院以及麻总医生组织（MGPO）中各个负责质量改进的部门。分管质量的高级副主席直接向麻省总医院主席及麻总医生组织的首席执行官报告。

据Elizabeth Mort介绍，劳伦斯质量与安全中心负责与质量安全相关的资源调配，强调对不良事件的报告制度，设定质量安全年度目标，保持质量安全问题的透明度，制定激励机制，负责质量与安全方面的教育培训和能力建设。

自2008年开始，麻省总医院又开始运用“组织目标设定理论”进一步改进医院的医疗质量与安全。在这个过程中，医院推行医疗质量的年度目标管理，获得了很好的效果。医院从不同方面收集有关质量管理的内外部数据，并运用多种方法进行分析，以找到最重要的质量安全问题。这些结论在内部得以严格检视，并对其中最重要的目标进行选择。之后，针对每一个目标会制定详细的解决方案，指定专门的管理者负责，并通过量化指标衡量绩效。这些进展会被定期报告给管理层。

“通过这个有效的、低成本的、可复制的目标设定模式，医院在质量改进方面取得了很好的效果。”Elizabeth Mort说。

目前，麻省总医院对质量与安全的关注焦点包括：安全的文化与信条；团队合作；强调培训；运用激励机制；改进补偿模式；团队训练；与约翰﹒霍普金斯医院进行同行间的质量审查等。

梅奥诊所：精益管理创造价值

较高的医疗质量是否一定意味着较高的成本？以卓越医疗品质著称世界的梅奥诊所给出的答案是：“提升质量和强调成本，两者并不矛盾。事实上，当我们方法得当并且始终以病人为中心时，从价值创造的整体投资回报来看，这两者是可以同时出现的。”

梅奥诊所医疗总监Stephen Swensen在此次会议上介绍了梅奥诊所的“价值创造体系”。在梅奥诊所的定义中，价值即一定时间里质量（包括医疗结果、安全、服务等）和花费之商。

Stephen Swensen指出，在医疗实践中，大多数时候，质量的提高和生产效率的提高都是正相关的，这意味着，当医疗差错较少时，各项成本也会减少。

美国的人均医疗花费是其它发达国家的2.4倍，人均核磁共振量是其它发达国家的3倍。美国人的药品消费也是全球最高之一。在美国2.2万亿美元的医疗花费中，几乎20%-30%的花费对付费方和医院都是无法提供附加值的。此外，行政管理和医保花费也十分高昂。而美国的健康结果，如人均预期寿命、婴儿死亡率等指标却和其花费并不相称。在由Stephen Swensen本人担任第一作者、题为《梅奥诊所的价值创造体系》的论文里，他表示，正是这样的现实为梅奥诊所的价值创造提升了机会。

“在这方面，尽管梅奥已经在美国做得比较好了，但我们认为，仍然有提升效率、降低成本的空间。我们相信未来十年可以做到每年减少1%的花费。目前，梅奥诊所拥有每年约80亿美元的年收入，这样的节省相当于我们每年多创造了8000万美元的收入。”他表示。

而在提高医院运行生产效率、降低成本的同时，这套“价值创造体系”的运用也有效提高了医疗质量。以中央血管相关血流感染为例，尽管和全国水平相比，梅奥诊所在这方面已经非常好了，但他们认为仍然有改进空间。正是通过一系列的努力，从2007年至2010年，梅奥诊所的每千ICU日，中央血管相关血流感染率降低了50%，这意味着有57名病人在这期间避免了感染。除了治疗质量的提升，整体花费也因此降低了200万美元（根据57名病人人均花费3-4万计算）。

不过，“价值创造”是一个系统工程，Stephen Swensen指出，这需要管理者将医疗中的最佳实践标准化并通过渗透，成为组织中的能力和文化。

而在梅奥诊所，患者至上、提供高价值医疗的文化已经深入人心。“在梅奥，清洁工人不会仅仅认为自己是打扫卫生的，他们会认为自己是拯救生命的。一种文化深入到每个人的行为中了。”Stephen Swensen说。
 

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