医疗场所暴力，都是医患关系惹的祸吗？

王云杰教授去世了，一名好父亲、好大夫就这样离开了他的亲人和他挚爱的医疗岗位，令人扼腕。这一段时间，浙江和全国各地的医护职工纷纷自发组织悼念活动，哀悼王云杰教授的离世，并表达了对医疗场所暴力事件频发，工作环境恶化的愤慨和担忧。网络上也发出了各种不同声音，但问题的焦点永远离不开医患矛盾和医疗体制弊端。

每次医疗场所暴力事件后，医护群体总是企盼通过媒体和舆论的宣传，使有关部门获得重视，改善安全保障，但患者群体存在另一种态度，其中有不少人认为恶性伤医事件发生的增加会改善他们的就医环境，每次发生此类恶性事件，网民的评论中总不乏“叫好”的声音，甚至有患者说:“杀死一个医生，下次来看病，服务态度肯定更好了。”随后媒体的报道中通常也是将医患关系恶化、医疗体制不完善拿出来作为恶性伤医事件的原因反复进行分析，得出的结论基本上也都是人为医患关系的恶化导致了医院恶性事件的发生。事实真的如此吗？

医疗场所暴力事件频发如果不能得到有效控制，必然会导致医患关系的恶化，然而医疗场所暴力不能单纯归咎于医患关系。笔者也是一名医生，在上海的一家三甲医院工作，作为一名当今医疗环境的亲历者，有许多问题也一度使笔者困惑，国外医院难道真的没有医疗场所暴力？

一位美国来沪交流的护士曾告诉笔者，她的一位急诊科同事曾被患者用枪恐吓过3次，这一表述已经确实超出了笔者的想象。既然如此，那医疗场所暴力事件绝非一时一地的独有现象。

从一些可以获得资料来看，医疗场所暴力是一个全球性的问题，没有哪个国家可以完全消除医疗场所暴力。在Google Scholar（谷歌学术）中，以“workplace violence in hospital（医院工作场所暴力）”作为关键词可以检索出73500个结果，由此可见一斑，所以我们必须理性地看待这个问题。

美国密歇根州2005年的一项研究发现，医疗工作相关的暴力暴露风险在急诊科很常见（见说明1）。在受调查的171名急诊医师中，有74.9%在过去一年内受到过言语威胁，28.1%受到过物理人身攻击，11.1%受到急诊之外攻击的经历，3.5%曾被跟踪。而美国医生采取的防御措施包括：持枪（18%）、刀具（20%）、持有暗器（13%）、狼牙棒（7%）、棍棒（4%）或secrity escort移动报警系统（31%）。

在日本的一项针对不同科室的研究中，医疗场所暴力仍呈现高发，在受调查的8711名医务工作者中，一年内有36.4% 曾经历医疗场所暴力，受到过物理人身攻击的占15.9%，受到言语威胁的有29.8%，性骚扰9.9%（见说明2）。物理人身攻击在精神病房、重症监护病房（ICU/CCU）、长期护理病房明显增加，护士、护工及加班工作者更易受到威胁。

2010年，我国南方地区的一项研究调查了7026名医务工作者，其中在一年中受到工作场所暴力的比例高达57.93%，其中56.7%为言语或精神暴力、15.06%为物理人身攻击、6.67%为性侵害暴力，但工作场所暴力在不同的城市中存在较大的差异。其中急诊科、精神科工作人员、医生护士更容易遭受工作场所暴力侵害。患者家属，尤其是年龄小于40岁的男性家属是实施医疗场所暴力的主要人群（见说明3）。

从我国2012年至今发生的及其致死、致伤性医疗场所暴力来看，暴力实施者具有许多共同点。其中杀害王云杰教授和戴光琼护士长，以及发生在北京的两起持刀伤医案件，作案人均有精神病或疑似精神病病史，而杀害研究生王浩以及伤害徐文教授的凶手均被认为存在较为严重的心理问题，但所有这些鉴定或分析都是在恶性伤医事件发生之后做出的。如果在惨案发生之前就有心理精神预警和干预机制的话，这样的惨案或许可以避免。在一些恶性伤医事件发生前，患者及家属的心理精神状态异常是有线索可抓的，也可以提前预警的。

目前实施预警过程中存在的最大障碍是一般综合性医院无法对患者的精神问题进行诊断和干预，精神、心理专科医院通常不会介入综合性医院的常规诊疗过程，而综合性医院的常规诊疗过程通常不涉及心理、精神治疗。这种情况只能通过立法及完善制度来解决，例如通过地方或国家层面发布指南，在躯体疾病治疗前，对患者进行精神、心理状态进行评估，此举也可有效预防院内患者自杀现象的发生。

医疗顶端医院恶性伤医时间高发，无论是北京、广州，还是哈尔滨、合肥、温岭，恶性伤医案件均发生在三级甲等医院，也就是我们所说的大型综合性医院。由于三级甲等医院处在整个地区医疗体系的顶端，也是矛盾集中的焦点。大量下级医院无法完成诊治的患者都会涌向大医院求医，患者人群流动性大，构成复杂，例如温岭事件中的连恩青曾经在浙江、上海等多家三级甲等医院就诊。尽管案件最后发生在了温岭，但从案情来看，这样的事情可以在任何一家他就诊过的医院重演，所以三级医院对于恶性事件的预防、处置流程亟待出台。

目前多数三级医院对于常见的医疗场所暴力从来没有引起足够重视，言语类暴力、甚至轻度的物理人身攻击通常都采取息事宁人的态度，医护在遭受身心侵害后仍要被迫为施暴者进行诊治，医疗安全和工作环境安全都无法得到保障，这类事件常常会成为恶性伤医事件的导火索。由于保安并没有执法权，增加保安并不能解决问题，他们也是受害的高危群体。事实上对于此类事件，警方应及时干预。

我国三级医院恶性伤医案件频发的另一个原因是高额医疗费用。由于许多患者在三级医院就诊前已经辗转各地，花费了巨额的旅费和医疗费，其中很多都是无法确诊的疑难杂症。对于人财两空的局面是许多患者无法接受的，但这类情况在任何地方都无法完全避免。由于我国医保制度尚不完善，对于自费部分高额医疗费用的预警机制亟待建立，对于高额医疗费用的保障机制也需要全社会的共同努力。

媒体的宣传一直是一把双刃剑，就笔者的个人感受而言，每次出现恶性医疗场所暴力事件后，在短时间内医疗场所暴力的发生率会增加，甚至有人效仿。最明显的是2011年北京徐文教授受伤后，短时间内又连续发生两起持刀伤医事件。笔者所在医院在最近一周内已经发生了三起伤医事件，其中物理人身伤害两起：一起是一名护士因拒绝为患者使用来源不明的外来药品而被打；另一起是患者走错诊室，被医生劝离时用血压计砸向当班医生。还有一位凌晨救护车来院的患者对医生说：“如果不是肚子痛，早就拿刀把你们捅了。”

这类事件频频发生，作为一名医生，我也会坚定地站在反对医疗暴力的立场上，但无论媒体报道是站在医生角度还是患者角度，都会在短期内使医疗场所暴力的关注度增加。由于医患双方对于此类事件立场天然不同，其结果是，此类事件的报道永远属于负能量，无法调和医患矛盾。媒体只有增加对优秀医生、护士的事迹，乃至谐医患关系宣传才能真正减少矛盾。还是那句话，正能量多了，负能量自然也就没了去处。

不可否认，医患关系恶化是医疗场所暴力事件频发的重要诱因，医患关系恶化更是医疗场所暴力导致的结果，引发医疗场所暴力事件还有许多深层次的原因，只有采取措施有效的遏制医疗场所暴力，才能构建和谐医患关系。

作者简介：乔宇琪，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科医师,2009年毕业于上海交通大学医学院,2009年至今在上海交通大学医学院附属仁济医院工作

1、Kowalenko T, Walters BL, Khare RK, et al. Workplace Violence: A Survey of Emergency Physicians in the State of Michigan. Annals of Emergency Medicine 2005;46:142-147.

2、Fujita S, Ito S, Seto K, et al. Risk factors of workplace violence at hospitals in Japan. J Hosp Med 2012;7:79-84.

3、Chen Z, Peek-Asa CL, Yang G. Prevalence of and risk factors associated with workplace violence: a cross-sectional study in 7026 health staff in South China. Injury prevention 2010;16:A4-A4.