如何借鉴全科医师制度？英国官员建议胡萝卜加大棒

英国国民健康服务体系（National Health System，下文简称"NHS"）是令英国国民骄傲的历史遗产。在NHS体系中扮演最重要角色的主体是基层医疗体系中的全科医师（General Practitioner，简称"GP"）。正如英国医疗局局长李华德所说，如果把NHS医疗体系比作一顶皇冠，那么基层医疗体系（Primary Care System）和全科医生制度(General Practitioner System)则是这顶皇冠上熠熠生辉的珠宝。

目前，英国大约有4万名全科医师，他们为英国6000万居民提供着的"从出生到死亡、从摇篮到坟墓"的基本医疗服务。据悉，英国约90%的患者选择全科医师就诊，80%的慢性疾病在全科医师那里得到了解决，而由此而消耗的医疗费用占NHS总预算的30%。

为了解决老百姓在基层"看好病"的问题，我国正在加强基层医疗服务建设，并着手建立全科医师制度。全科医师在医疗体系中究竟应该扮演什么角色？除了发展全科医学教育以外，还应该建立哪些配套措施，以保证全科医师制度的良好运作？如何处理全科医师的身份问题？他们应该是自由执业者，还是公务员？英国医疗局局长李华德(Howard Lyons)日前向健康界详细介绍了英国全科医师制度的经验。英国经验或许为我国建立全科医师制度提供有益的启发。

健康界：全科医师在英国的医疗服务体系中扮演什么角色？

李华德：英国的全科医师制度建立于1948年。在此之前，全科医师都是独立的私人行医者。1948年，所有的全科医师被吸纳到NHS这个公立的医疗体系，为全民提供免费的医疗服务。

总的来说，NHS的全科医师主要扮演两个角色。

全科医师的第一角色是家庭医生。英国所有居民从出生起，就必须选择一个固定的全科医师。全科医师为居民家庭提供初级保健和健康管理服务。一般来说，全科医生对患者的病史和家庭情况最为了解，如一个家庭中，哪个成员有离婚、自杀等情况，他们都了如指掌。这有利于全科医师为患者提供最合适的医疗方案。

全科医师的另一个角色是医疗体系的守门人。所有英国的公民，如果想享受NHS的免费医疗服务，就必须与全科医师签约，并实行全科医师首诊制。在英国，一个患者看病，按照全科医师体系的设计，首先要找自己的全科医生，而不是随便跑到综合医院里去看病。除了非常紧急的病情，患者的一般健康问题都由全科医生来解决。如果患者需要医治严重的疾病，需要通过全科医师的转诊推荐，才能到综合性医院（SecondaryCare）接受专科医师的治疗。

健康界：全科医师体系的组织和筹资方式是怎样的？

李华德：在医疗的组织方面，每个英国居民在出生和搬迁的时候都会登记注册加入NHS医疗体系，并与固定的全科医师签约。

在筹资方面，全科医师的筹资方式主要是基于按人头付费。比如，如果一个家庭医生如果负责1500名患者，那么他照顾每名患者可以获得150英镑。此外，家庭医生还可以根据他所提供预防、免疫等公共卫生服务获得绩效工资。如果一个全科医师为患者提供的避孕、糖尿病长期照护、接种疫苗等服务越多，他相应得到的绩效工资也越多。

健康界：全科医师之间是否存在竞争？NHS对全科医师的激励和约束机制又是怎样的？

李华德：全科医师与全科医师之间也是存在竞争的。因为患者对全科医师具有自由选择权。

在考核机制方面，2004年，英国出台了《质量和结果框架》（QualityOutcomeFramework，简称QOF)，其中针对全科医师的服务设立了148项指标进行考核。全科医师只有达到了考核标准，才能持续执业。这些指标不仅是评估全科医师医疗质量的重要工具，而且作为基本的医疗数据，可以为分配医疗资源提供循证基础。比如，通过数据，我们发现曼切斯特的肥胖患者人数较多，就会对曼切斯特地区给予更多的医疗支持，以抵御肥胖疾病。或者，其他地方的吸烟者数量较多，我们就会在那个地区分配更多的医疗资源，以解决吸烟的问题。

在激励机制方面，刚才提到了，NHS对全科医师设置了绩效工资，全科医师要根据其提供的预防免疫、慢病管理等服务的数量来获得这部分绩效工资。

健康界：全科医师的身份是什么？他们是自由执业者？还是准公务员呢？

李华德：全科医师不是准公务员，他们是与NHS签约的独立医师。当一个全科医师与NHS签约以后，就获得开业执照。当他们要退休或去世的时候，他们会把开业执照转卖给新的全科医师。

全科医师和全科医师诊所都是由政府出资的，但其经营的方式非常灵活。全科医师既可以自己开业举办全科医师诊所，也可以在别人的全科医师诊所中执业，还可以举办连锁的全科医师诊所。但他们执业的地区和范围一般由政府部门调控，以免布局不合理。

健康界：中国也正在建立全科医师制度。您认为英国有哪些经验值得中国学习呢？

李华德：中国人有很重要的家庭观念，但却没有自己的家庭医生。在中国，一个有支付能力的患者都会到医院看病。而在英国，除非有很紧急的情况，人们首先要去找全科医师看病。

我认为，中国需要改变这种思维方式，可以与英国一样，通过胡萝卜大棒相结合的方式来实现。首先，大棒政策要求凡是想要加入社会医疗保险的人都必须与自己固定的社区中心/全科医师签约。人们在看病的时候，只有经过全科医师的转诊才能去上一级的综合性医院进行治疗。

同时，中国正在建立全民医保体系，不仅在城市也要在农村覆盖医疗保险。在对医生的激励方面，可以让比如说500个患者与一个全科医生签约，让他对这500名患者负责，对全科医生的薪酬支付实行按人头付费。在农村行医的全科医师与在城市行医的全科医师在薪酬方面实行同等待遇。这样就能避免所有的医生都往城市跑的现象，因为现在中国城市里的医生比农村的医生挣得收入要高得多。

如果建立了健全的全科医师体系，那么患者90%的健康问题都能在基层得到解决。这样就能给综合性医院减少压力，让综合性医院自己对自己负责。

另一方面，全科医生能够更好地为患者提供医疗咨询和转诊的服务。目前，大多数中国人到大医院看病，是通过熟人或朋友，通过找关系到大医院里找最好的医生。而建立完善的全科医师制度，就能让全科医师瞄准那些能提供优质服务的医院和专科医生，让全科医师帮助患者选择最合适的医生。这是我们可以与中国分享的经验。

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