王虎峰：医改，别漠视社会系统

【原文标题】医改，别漠视社会系统——专访中国人民大学医改研究中心主任王虎峰

或许是因为研究领域的多寡决定思考视野的宽窄，同时熟谙公共卫生政策、卫生事业管理和卫生医疗体制的王虎峰，过去几年，每每总是提出独辟蹊径的医改见解。

一个典型的事例是，他曾经最早提出中国新一轮医改的“四领域分析”法，即按照公共卫生、医疗服务、药品产业、医疗保障不同领域特性进行政策抉择，并清晰提出构建“四个体系”的思路。

随着我国医改渐行渐深，层出不穷的新问题扑面而来。值此，他再次萌发自己的独到主张。在他去年出版的《中国新医改：现实与出路》一书中，提出医改要社会系统和专业系统协同推进。

医改不单是医疗的事儿

《健康界》：你曾提出医改要社会系统与专业系统协同，怎么理解？

王虎峰：我把与医疗相关的领域称作“专业系统”，并进一步分为四个领域：公共卫生、医疗服务、药品生产流通和医疗保障体系。上一轮医改正是针对这几个方面来进行的。

需要注意的是，尽管政府在上述领域的改革投入了很多财力和精力，但慢性病的发病率和居民的健康状况并不乐观。近期，“死猪”等事件在社会上讨论得沸沸扬扬，原因就是环境等因素成为影响人们健康越来越重要的因素。

事实上，决定人们健康的因素，除了治疗疾病的医学因素外，还要有良好的自然环境和社会环境，前者包括空气、水和食品等；后者包括社会竞争压力等。另外还包括个人行为因素和遗传因素。

医学因素只占小部分，而环境因素和生活行为方式却占了一半左右的比重。以此来看，单纯依靠推进医疗领域的改革，并不能标本兼治地改善人们的健康。

因此，在“专业系统”的基础上，我又提出了“社会系统”的概念，即不属于医疗领域但又影响民众健康的社会因素。我认为两个系统必须协同改革才能巩固医改成果。

《健康界》：可是这些事务分散于不同的管理部门，怎么解决这个问题？

王虎峰：只能用新的大健康概念统一大家的认识，做到专业系统和社会系统并重。首先要创新理论，把公共管理、社会学、医学、法律等专业知识结合起来，基于多学科综合研究形成健康理论指导。

其次，就像国家每五年制定一个改革发展规划一样，我们也应该结合社会系统制定国家层面的健康战略。各专业部门应该有这个意识，针对社会因素影响健康的现实，担负起应当负担的责任。

第三，推动国家和各级政府健康政策的协调机制，必须协调部际间的关系。

第四，健康行动不光是政府的事情，社会、企业、社区、家庭都需要承担相应责任。一项好的政策应该把这几方面因素都调动起来。当这些政策变成每个家庭、单位的主动行为后，就最终见效了。

倡导“非营利性”

《健康界》：在专业领域改革层面，仍有所谓的“政府派”和“市场派”之争，对此你怎么看？

王虎峰：我认为让政府大包大揽和完全走市场化的道路都行不通。以前公立医院受到了国有企业改革的影响，通过市场手段得以自食其力，也就是借助药品加成增加医院收入。此次医改实际上就包括革除“以药养医”的积弊。

让公立医院创收不合适，政府索性全包就正确吗？我认为在任何情况下，我们都要基于国情和现实来考虑。若是所有医院都归政府管，我们显然还没有这个国力和管理基础。这种做法在某个国家成功了，但并不代表我们可以做到。所以，回归过去的政府全包全管并非是好办法。

那么继续走入市场是不是就能解决问题？我认为也是不可行的。市场往往被看作配置资源的手段，但医疗领域恰恰不能完全市场化。这是因为医疗领域信息高度不对称，市场一定程度上是失灵的，医疗机构间无法充分竞争。

假如完全市场化，医疗资源必然会聚集在大城市。显然，这并不是改革要达到的目的。不少人之所以会有这样的想法，是认为这种思路在国有企业改革层面曾经是灵验的。另外，有人也认为经济学理论可解决任何问题，可以说是过于迷信了经济学，其实在专业领域的改革要慎服经济学这剂药。

《健康界》：那么应该怎样推进改革？

王虎峰：首先应该明确医疗领域是什么性质的领域，而且弄明白把什么价值理念放在首位。医疗涉及到社会公平，乃至人们对政府的信心。因此，要把社会公平和良知放在前面。另外，发展市场并非就要全部私有化。这就意味着，应该优先发展那些最合适去提供公共服务的机构。也正因为如此，我一直呼吁我国应该大力发展非营利性医疗机构，这才是我们最需要发展的医疗机构，其他性质的医疗机构只能作为一个有益的、必要的补充。但绝对不能把主体和非主体颠倒，绝对不能按照企业间竞争的方式去做。而且，发展非营利性机构也与发展市场并不冲突。

《健康界》：如何界定非营利性医疗机构？

王虎峰：公立医院并不等于非营利性医疗机构，非营利性机构也不等于公立医院。公立医院只是由政府发起和设立，但不一定会按照非营利性机构的固有方式去组织和管理。按照国际惯例和标准，非营利性机构有以下特点：不以营利为目的，在财务上公开透明；有自愿、公益性的群众基础，有捐赠的传统；不靠政府管理，而靠行业自律等。

所以，非营利性医疗机构既可以是政府投资，也可以是社会投资。这些机构不求回报，拥有自己的理想目标，发挥的作用一点都不比现有的公立医院逊色。它们甚至效率更高，在管理上更好，老百姓更欢迎。这样的医疗机构才是最值得鼓励发展的。

《健康界》：目前我国发展民营非营利性医疗机构还缺哪些条件？

王虎峰：往往我们最需要发展的，在现实当中却是最弱势的。我想大声呼吁，首先要给民营非营利性医疗机构一个明确的法律地位。现在，在我们所有的正式文件中，并没有给民营非营利性医疗机构一个合法的地位。很多现象都反映出“想做这件事儿还真是很难”。

所以，政府要开辟这个渠道，出台文件和配套政策，把这类医疗机构的发展和公立医院、民营营利性医疗机构的发展放在同等重要的地位。

《健康界》：您认为这几种不同性质的医疗机构各自最好占怎样的比重？

王虎峰：我不主张简单地划分比例，大体原则是“巩固两头、放活中间”。“两头”分别是指大型公立医院和起保底作用的基层医疗机构；“中间”是指在一个区域内介于这两者之间的医疗机构，是一个相对概念，而不是一个医院级别的概念。我认为这类医疗机构应该放开，而不是束手束脚，应该在政策上给予一定的自由度。

另外，民营非营利性机构肯定是多多益善，公立医院太多只会增加财政负担。所以，应只保留一定数量的公立医院来承担社会责任，比如教学、科研、战略力量以及突发事件、卫生应急等。

《健康界》： “中间”的那部分医院怎么放活？有些医院正在改制。

王虎峰：放活医院不一定就要改制。当然，改制是其中的方式之一，错位发展、走专科路线、转制都是可以选择的路径。这里指的“放活”是指在政策上区别对待，给医疗机构转型创造良好的生存环境。比如，有些医院想往专科方向发展，这时候，政策就要放开，不能再用一刀切的综合医院评审标准对待这类医院。

需要注意的是，我们对于改制应该更加谨慎。有些地方总想来点痛快的，直接把医院卖掉，然后又买回来。我们应该想如何让它们更好地存留下来，而不是简单地卖掉医院。

本文刊登在《健康界》2013年第3期