隋国平：未来医疗行业或将出现三分天下格局

“对于公立医院来讲，这是一个最好的时代，但也是一个最坏的时代。”中信证券股份有限公司投资银行总监隋国平以投资人专业化的敏锐视角道出了公立医院面临的机遇与挑战。5月11日，在健康界传媒主办的“2013城市公立医院院长”论坛上，隋国平对他的上述观点做了进一步解读。

社会资本办医“雷声大，雨点小”，公立医院正在“深挖洞，广积粮”

在新一轮医改中，鼓励多元化办医成为医改的重点内容。鼓励社会资本办医的相关利好政策频频出台，各地都有实际行动。而且从总量看，似乎确实成效显著。2004年至2010年，非政府办医院的总资产规模年复合增长率为45%；而政府办医院总资产的年复合增长仅为15%。同期非政府办医院的总业务收入年复合增长率为70%，而政府办医院仅有16%，看起来，近几年来，随着鼓励社会资本多元化办医政策利好的密集出台，政府办医院似乎被非政府办医院的快速发展抢了风头。

但是，如果聚焦于2008至2010年的窗口，非政府办医院无论是从总资产还是总业务收入的增长，均呈现疲态。特别以真正反映诊疗实力的院均平均床位数和平均资产规模，08年至10年，非政府办医院的平均床位数的年复合增长仅1%，政府办为9%；非政府办医院的平均资产规模年复合增长率仅5%，而政府办为19%。这充分说明，在鼓励社会资本进入医疗服务行业的春雷下，政府办医院正在“深挖洞，广积粮”，可谓遇到了最好的时代。

然而， “好时代是否会一直持续下去？”

宏观经济的放缓、医保支付压力的增大，公立医院面临巨大的压力测试

隋国平指出，中国医疗卫生费用由于基本医疗广覆盖和相应的需求刺激释放，出现了年复合17%甚至更高的快速增长，根据这个速度粗略推算，在医疗卫生效率不变的情况下，2020年医疗支出可能逼近10万亿。按照GDP8%的增长速度推算，到2020年，预计中国医疗费用总支出占GDP的比例将会升至10%。

“目前全球仅有23个国家的医疗支出占GDP比超过了10%，而且均为经济合作与发展组织中的发达国家。他们也均以10%为控制目标（美国为例外）。这意味着中国的医疗卫生支出将提前GDP步入发达国家行列，中国或将成为医疗卫生负担最重的国家之一。

中国经济的整体放缓，更是进一步的让这个问题”雪上加霜“。中国的GDP增长进入”8“时代，地方政府债务高企，有学者认为已达20万亿元，货币显著超发，主权信用评级下降。

一句话，医保的结存和国家的财政可能快托不住快速增长的医疗服务需求了。

隋国平认为，”解决的方法无非是开源或节流。开源就是继续增加医保基金的投入，或者大力发展商业健康险，抑或鼓励社会资本多元化办医，分流就是对目前仍是服务主体的公立医院实行总量控制。“显然效果最快的就是对公立医院控费，具体的抓手正是总量控制、总额预付，取消药品加成、改变收入结构，包括为了加强对公立医院的管控而实行的现代法人治理。

“阳光之下，并无新事”，德国在1970年代至今的公立医院总额预付和DRG改革，使原来占45%的政府办医院大批公司化和私有化，最终形成了政府办、民非和营利性三分天下的局面。台湾的全民健保从改革的设计和实施后对于医保的压力，与大陆高度相似，最终政府办医院也是在改革开始后的20年间几乎没有增长，反之民非和营利性快速增长，最终也形成了三分天下的局面。

根据世界主要成熟医疗服务市场的数量化回归分析，中国三类所有制医院的规模拟合结果应为政府办从今天的78%退到56%，民非和营利性增加到各22%左右，形成一个多元化的均衡，这个结果与中国医院协会的2012年民营医院蓝皮书中的结论高度相似。

“生存还是毁灭，这是一个问题”

公立医院在激荡的变革中，肯定不会是“俎上鱼肉”。有进取心的公立医院可以通过以管理会计的角度，优化case mix；充分利用在医药产业链上的最终采购者的强大议价力，从上游挤利润；以及通过积极的资本运营等手段快速提升财务绩效。

对于第一个抓手，优化case mix，即通过向会计上盈利的科室倾斜资源达到整体的利润率提升。道理不复杂，但是目前少有公立医院能够清楚地核算出每个临床科室的损益。

对于第二个抓手，关键是要赋予公立医院的独立议价资格，直接作为市场交易主体，参与到产业链上下游的博弈中。“医药分开”看起来在试点医院可以实现药品收入和治疗收入两个会计科目的“平移”，但是医院生存靠的是利润而不是收入。根据2010年北京市8家市级综合医院的研究，18，257个诊疗项目超过半数亏损，仅有化验费，检查费等收支平衡。更为严重的是，医药分开后，医院更加依赖财政的补贴或者医保的定价，这无疑是在公立医院脖子上套上了随时可以收紧的绳套。

对于第三个抓手，特别是公立医院引入社会资本的模式，根据资本运营涉及到的产权属性（所有权、经营权、收益权和处分权）、营利性质和新建还是存量，隋国平总结出“6+2”的模式，基本穷尽了组合方式，即股权合资新建、合作新建、合资存量改制、合作存量、表内债务融资、表外债务融资等六个模式再加上营利或非营利。

最近上海的“28”条，让行业欣喜地看到了让富集于公立医院的优质医疗资源与社会资本嫁接式发展的光明前景和大胆创新，政府通过公立医院中的优质医疗资源作为“引导基金”或者“母基金”，撬动社会资本，将会事半功倍。同时将公立医院中的特需服务通过分业经营剥离出来，也会使老院回归公益性，投资收益也可反哺基本医疗。这一设计背后的精巧令人叹服。

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