张明：美国的管理式医疗和费用控制

作者为美国CAS保险精算公司精算师。

上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。

管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。

保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。

-根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；

-将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；

-有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：

比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供

额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；

-要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。

管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。

管理式医疗也采用健康管理，即从参保人的角度出发，通过降低他们的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这与财产保险中保险公司实施的风险管理有些类似。主要的措施包括对参保人的健康教育和预防保健等。比如体检就被列为保险机构和家庭医生之间协议中的医疗项目之一。医生也非常希望参保人每年体检一次，原因很简单，对大多数疾病来说，发现得越早，诊断和治疗要花费的医疗费用越少，对医生更有利。我这人比较懒，从35岁开始，年年被催好几次去体检。医生说是到岁数了，检查如何如何重要等等；每年10-11月份我们被催着去打流感疫苗也是一个道理：一针疫苗，最多花掉家庭医生10美元（参保人一般免费），但参保人看一次感冒，产生的费用动辄数百上千。

管理式医疗同时用经济奖励机制来鼓励医生和医院以及参保方控制费用。

-对医疗方来说，给家庭医生的专科治疗和住院基金奖励就是个很好的例子。家庭医生在管理式医疗模式里扮演着非常重要的角色-“看门人”。参保人得病后，先要通过他的诊断，然后由他决定参保人有无必要看专科医生或住院治疗。有的保险机构会建立基金，用于支付专科治疗及住院治疗。如果年底基金中尚有余额，家庭医生可分得一部分。

-对于参保人来说，主要是引导参保人得病后，先去找家庭医生，然后可享受较大的价格折扣。每次收到医疗费用单据（MedicalBills），我都仔细看过，折扣都不小，一般可以达到4-5折。参保人在管理式医疗模式里依然要承担部分的医疗费用，如免赔额和比例给付等。因此先找家庭医生就可以得到的折扣对他们还是很有吸引力的。

以上都是从理论层面分析管理式医疗模式有降低医疗开支的可能性，实际情况又如何呢？我读到过相关的数据：与拥有传统医疗保险计划的人相比，管理式医疗参保人的总费用(保险费和自费部分)，降低了10%-40%不等。下降幅度最大的是住院费用，比传统的医疗保险方式低30%。家庭医生做为“看门人”，功不可没。

各位看到这，自然会想到下面这个问题。这种模式把费用降下来了，过度医疗不太可能，那有没有可能出现医疗不足呢？医疗质量有保证吗？在这一点上，美国人做得还可以，也就是但凡有权力漏洞的地方，他们会设置相应的监督机制。

-保险机构和参与计划的医生和医疗机构签订的协议中有正式，详尽的规定以保证服务质量；

-保险机构经常对医生的行医过程进行复查；

-保险机构将网络内医疗服务的使用情况与一系列的标准相对照，以确定医疗服务的恰当性与有效性。当所提供的服务是不恰当、不必要或质量差时，管理式医疗将不予以支付；

-保险机构可以对医生的工作进行审评，并对服务质量高、有效率的医生给予各种奖励；

-最后，参保人来年有重新选择指定医生的权力，所以为了稳定病人数量，医生在节省费用的同时，也会考虑病人的需求和满意度。

因此在设法降低医疗费用的同时，管理式医疗模式从总体上看并没有降低服务质量，从而在美国被称为健康保险的最高层次。

那么采用管理式医疗模式的美国，与其它发达国家相比，是不是世界上社会效率最高，宏观医疗效果或产出最好的国家呢？答案正相反。美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体系以高投入、低产出而闻名于世。无论是健康总支出NHE（National Health Expenditures）、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界第一。而其医疗体系的产出，如人均寿命却低于多数发达国家。大家可以从下图看出，美国在医疗宏观效率方面与其它国家巨大的差距：

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