钟东波：走出公立医院改革观念误区

【编者按】钟东波，北京市卫生局副局长。本文曾发表于2009年第12期《中国卫生》，署名“卫民”。

公立医院改革被认作是新医改中最艰巨的任务，它所面临的情况也最为复杂。目前一些业内外人士有关公立医院改革的观点，听起来似乎不无道理，然而对其加以深刻分析后会发现，有些观点经不起推敲。有识之士提出，在推进公立医院改革试点的进程中，一些模糊或片面的思想观念问题如果不加以澄清和解决，那么，公立医院改革将难以走远。

模糊观念之一：公益性一定要靠财政投入或医保支付保障。

点评：财政投入或医保支付自然是维持医疗领域公益性的方式，但不是最重要的方式，更不是唯一的方式。认为公益性要靠财政投入或医保支付保障的观点，其问题在于不是把公益性作为公立医院的本质属性和本质要求，而是变成外部赋予公立医院或私立非营利医院的东西，实质上是否定公立医院的公益性，从而也否定了公立医院存在和改革的必要性。

有些公益性行为是有成本的，必须要依靠财政或医保的支付。但是，公益性的本质在于追求社会公共利益，而非经济收益或者利润，有很多公益性行为是不需要额外成本的。比方说，不滥用专业特权，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，在看好病的情况下，尽可能的控制费用，这本身就是公益性的重要形式和体现。现在很多医院按照成本收费就可以维持运营，但并不这么干，而是希望能赚更多的钱，这就和公益性背道而驰了。为什么全世界绝大多数国家都以公立医院或私立非营利性医院为主体，其根本原因就在于在信息高度不对称的条件下，采取非营利性组织的形式，由于没有经济利益的驱动，可以削弱其滥用信息优势的可能性。再如，公立医院和私立非营利医院都有“劫富济贫”的功能，即对富人多收费，对穷人少收费，公立医院本身承担了财富转移的功能，或者说通过交叉补贴或者价格歧视实现公平性的功能，这也是公益性的重要形式。以上的两种情形，都不需要政府财政投入或医保支付就能完成。说到底，公益性的核心在于以社会的利益为出发点，为社会公众谋取利益，而不是追求利润。公立医院以公共服务最大化的原则来组织提供服务，以比较低廉的费用提供比较优质的服务，这本身就是公益性的一种体现。

否定公立医院公益性的结果，最终就是否定公立医院存在的必要性。但是，回顾人类的发展历史，我们看到的趋势却是，公立医院从无到有，在19世纪末期出现，在第二次世界大战后迅速发展，今天已经成为多数国家医院的主导形式。而在一些以私立医院为主导的国家，也是以私立非营利性为主体（比如美国）。特别是，很多仿效德国建立社会健康保险体制、购买医疗保健服务的国家，后来都纷纷转向直接举办公立医院的国民卫生服务体制。这些都表明，公立医院的出现和壮大，是人类维护医疗领域公益性的重大制度创新，符合医疗卫生事业发展的内在规律。

模糊观念之二：私立营利性医院和私立非营利性医院、公立医院一样具有公益性。

点评：这种观点的问题在于只看到公立、私立非营利、营利性机构都具有公益性，但是却看不到三者在公益性的范围、程度和维持机制上是不同的。

无论公立医院，还是私立非营利性医院和私立营利性医院都具有公益性。不同经营性质的医院，其公益性在范围、程度和维持的机制是不同的。一般而言，私立医院的公益性范围比较窄、程度比较低，其公益性维持机制主要有三种情况：一是法律强制。比如《传染病防治法》规定的任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报的传染病报告制度；《医疗机构管理条例》规定的医疗机构对危重病人应当立即抢救的义务。二是交叉回报。即私立营利性医院提供的公益性服务有助于开发或者扩大市场并获得经济利益，比如提供健康宣传、开展某些健康体检等。这种行为本质上是一种营销手段，目的在于获得更多的经济回报。三是公共关系。在这种情形中，私立医院的公益性行为有助于改善其与社区或社会的公共关系，建立良好的政府关系，从而树立一个良好的社会公众形象，提高社会知名度和美誉度，使其生存和发展获得良好的社会环境和氛围。在以上的三种情形中，第二和第三种是否存在，取决于私立营利性医院的经营策略，具有一定的偶然性。

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