天堂小鱼：医生冲锋医疗“战场”也需带盾牌

从事各行各业都会有不同的职业风险。然而，医疗行业所面对的风险是隐性的。比方说，隐藏在环境各个地方的细菌，病毒，以及面对成千上万的病人，都会将医务人员暴露在各种各样的病原体下，成为受感染的高风险人群。因此，对感染的预防控制将是医疗行业职业防护的关键因素之一。

本人一直在美国的医院工作，首先想谈一下美国的普遍性预防（Universal Precaution）。

1980年代，由于越来越多的艾滋病病例出现。面对这种经体液传播却没有有效治疗的疾病，1987年，美国疾病控制中心（CDC）提出了普遍性预防的原则：将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染HBV、HCV、HIV或者其他血源性病原体而加以防护。

因为，扎针，手术中的血液喷溅，伤口换药，病人伤口分泌物处理等等，都使得医护人员有非常多的机会暴露在病人的体液下，成为各种血源性传播疾病的高风险人群。所以，医护人员应该时时提醒和保护自己，降低自己受感染的几率。

不变应万变

医务人员如何来保护自己的职业安全？我可以提供一些好的方法：使用各种的体液不能穿透的防护用品，比如一次性的手套，面罩，及防护镜等，凡是有机会和病人的体液接触时，比如抽血，体液样本的采集，伤口换药时，一定要提醒自己带手套。

此外，如果体液可能喷溅到面部，应该戴防护镜或面罩，比如手术中的血液喷溅。自己重视就能切断疾病传染途径， 这就是我以前谈感染防控时提到的：“以不变应万变的原则。”

这个原则在美国的医院里非常普遍的被应用。所以在美国，医务人员已经形成一种良好的习惯：只要和病人体液接触时，第一件要做的事是带手套。所以手套的消耗每天是非常多的。防护镜也是我们的必备的武器。去年的圣诞节，老板发给我们的圣诞小礼物是每人一个很漂亮的防护镜，（包括护士，护士助理等所有可能接触到病人的员工）。不管遇到什么情况，花几秒钟的时间带上手套、面罩及防护镜是放在首位的。然而，十月份回国时，看到国内有的医生在抽血过程中不带手套会让我很惊讶，甚至有的医院在抽血的地方根本看不到胶皮手套……国内的医疗管理机构应该多投入，为医务人员配备各式各样的保护装备，以此来保护医护人员的安全。

在普遍性预防原则的基础上，1996年美国美国疾病控制中心（CDC）有提出了标准性预防的原则(Standard Precaution)。标准性预防首先一点就是手卫生（hand Hygiene)。很多的病原体都是通过医务人员的手来传播的。加强手卫生是感染防护中最重要的。

值得欣慰地是，国内医院相比几年以前有了很大的变化，病房里也开始出现无水的洗手液。这样医护人员可以随时随地的“洗手”，保持手的干净。不过，美中不足的是：无水洗手液还没有真正的被广泛的使用。 我曾经在微博上做过一项小调查，反馈回来的网友告诉我，他们的医院根本没有无水洗手液，或者有，但是不经常用。我们自然可以用水洗手， 但是因为水洗会花更长的时间，会大大降低洗手的次数。

小事见成败

在医院里我们经常看到，病房有无水的洗手液，但是护士进出病房并没有坚持手卫生的原则，在触摸完病人，接触下个病人之前，用洗手液洗手。进出病人的病房，也还没有形成洗手的习惯。有的医院为了降低开销，在洗手液里掺水。这样降低了杀菌效果，无异于自欺欺人。除此之外，医生在门诊接诊病人的时候，对手卫生的也比较忽视。很多的医生，是连续接诊很多的病人，中间不洗手就接触下一个病人。所以，希望医院管理部门从医务人员的职业防护的角度出发，更多的给医生护士们配备洗手液，比如在每个医生接诊的桌子上放置洗手液。医务人员也应该养成勤洗手的习惯。

由此想到我们现在各地都在新建或改建医疗设施，出现了越来越多的现代化医疗中心。甚至很多地方更有远见，提出“医疗旅游”的设想。然而，规划是非常好的，但始终不能丢掉细节。

如果一家现代化的国际医疗中心，在大厅中让人很难找到洗手液，而医生摸了一个病人之后，没有洗手而继续摸下一个病人，不管大厅的地面多么漂亮，设备多么先进，都难以真正和国际医疗接轨。

同时，如果医生连手都不洗，何谈医疗旅游？医疗建设就应该紧紧以“医疗”为中心，大厅有没有咖啡厅和小超市并不重要，豪华的装潢布置也不重要，重要的是医疗方面的高标准。

一个朋友说过：小事上面见成败。随便到一家医院看看手卫生以及感染防控做的如何，就能知道医院是不是高水准的医院。

装备很重要

标准性预防中带手套的问题：病人和病人之间要更换手套。不要一双手套一直带到底。除此之外，也要严格遵循各种感染隔离的原则。在怀疑病人有传染性疾病的时候，尽早的隔离病人， 降低医护人员的受感染的几率。

在美国医院，我们的具体做法有：当病人每次的腹泻次数超过三次，我们会先进行接触性隔离，然后送检大便，看病人有没有C.Diff（梭状芽孢菌）的感染。有过MRSA感染史的病人，在入院的当天，我们会把病人加隔离，等送检结果为阴性才撤出隔离。对于咳嗽非常剧烈，有很多痰的病人，我们先隔离，使用口罩和手套。对于不明原因的低热，伴有肺部感染，又有可能感染因素（一个病人去过国外旅游，或者住在卫生条件不太好的地方）我们也会把患者进行肺结核隔离，直到送检结果是阴性。总之，尽量降低医务人员在工作中的受感染的几率。

举个例子，一个病人大量咳痰，痰中带MRSA，医生会进行接触性隔离和呼吸道（Droplet)两种隔离，穿隔离衣，带手套，带口罩。有的朋友说， MRSA 至于这么大惊小怪，隔离成这样吗？穿防护用具，不仅保护自己，保护其他的病人，也保护你的家人啊，这样会尽量减少每天带回家的病菌。

为减少血源性的暴露，医院也争取更多的使用更安全的器具，比如有安全栓的针头，药厂减少生产玻璃ample而改为西林瓶等等。

谈到医务人员的职业防护，还有一点就是医护人员的疫苗注射。美国疾病控制中心（CDC）也很清楚地制定了医务人员应接受的疫苗注射。(http：//www.cdc.gov/vaccines/hcp.htm) 下面是美国CDC建议医务人员注射的疫苗：Hepatitis B（乙肝）， MMR， Varicella（水痘）， Tdap (百白破），Meningococcal(脑膜炎），Influenza (流感）。其中流感疫苗inluenza， 是医院每年给职工免费注射的。除此之外， 每年美国的医院会对职工重新做结核菌素实验，及时发现和预防结核。

因为医生会有更多的机会被感染，所以要重视自身的保护问题。也希望管理部门为医护人员提供更多的配置一级各种防护用具和材料。去冲锋陷阵的士兵也是要带盾牌的，医务人员要服务患者，首先要做好职业防护。

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