李庆功：急诊室的贫穷患者之中美对比

【全文标题】

急诊室的贫穷患者 政策与实践的中美对比

【背景】

9月份，57岁的农民杨吉全死于医院大厅。监控录像记录了这场悲剧的部分细节：在湖南省桃江县第六人民医院大厅，杨吉全从座位上仰面跌倒，9个人从他身边经过，其中两个人身穿白大褂，但无一人上前查看。直到3小时后，他才被发现已经死在了医院里。

《中国青年报》就此指出，“必须要反思谁应为这些悲剧负责。视而不见的医生无疑负有直接的责任，因为无论何时何地，丢弃病人都突破了医生职业伦理的底线。”

然而，中国医院协会副秘书长庄一强教授对此指出，悲剧里的病人多处于“三无”状态，即无证件、无家属、没有钱。那么，一个在逻辑上不能回避的问题已经出现：一旦急救发生费用，且被救护者无力承担或者故意拒绝支付费用，普遍自负盈亏的公立医院该如何应对？

【正文】

患者没钱可否急诊治疗？地球上任何一个国家，都会有贫穷患者来到急诊科，因此也都制定了相应的政策法规。而我国解决上述问题是主要“三无患者医疗救助制度”，规定医院院前急救人员和各科室要无条件接受“三无”患者。那么这种制度是否合理？国家医疗行政管理水平是否足够专业？对比先行者美国的立法和实践，是否有借鉴之处？

过去，美国医院急诊科也曾拒绝接收贫穷患者。尤其当急诊科很拥挤、忙不过来的时候，贫穷的患者就有可能被“倾倒出来”。为了解决这一问题，1986年美国国会通过了一项法律，叫作《紧急医疗与临产法案》（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act，EMTALA），俗称“反倾倒法”（Anti-dumping Law）。

《紧急医疗与临产法案》的基本内容是：对于任何来到医院寻求诊断治疗的患者，只要他或她相信自己的病情可能是一种紧急医疗情况，急诊科就必须提供所有可能的诊疗服务，从而确定紧急医疗情况是否存在；只要医院具备相应的医疗条件，就要通过临床抢救稳定直接威胁患者生命的病情；如果医院不具备必要的医疗资源（例如医疗项目和医疗设备），可将患者转送到确实具备相应医疗资源的医院。

这就指明了医院如何应对来到急诊科的贫穷患者。首先，在所有患者进入急诊室可以看到的地方，医院提供醒目的信息公示，帮助患者了解《紧急医疗与临产法案》所赋予的权利。在确认医疗支付能力之前，患者有权获得健康筛检和稳定病情的医疗服务。换言之，急诊医师不能在患者需要抢救的情况下，询问患者的医疗保险和家庭经济条件。

但是，只要不耽误病情诊断，审查患者医疗支付能力并非绝对不可行。如果医院不具备患者需要的某种“特殊”医疗资源，就要立即转送另一家具备这种“特殊”医疗资源的医院，不得延误。但是，转院决定绝对不能单纯地基于患者付费能力。另外，该法案还具体规定了转院过程中必须具备的患者知情同意、转院通知、转院证明和其它工作程序。

有的患者未经分诊或治疗，可能擅自离开医院。急诊医师，必须尽量劝告患者不要这样做，提供患者教育，帮助他们了解这样做的风险。急诊医师，应当记录劝告的过程和劝告的结果，并要求患者签署姓名，以确认其“违背医疗劝告”（Against Medical Advice， AMA）的离院选择。

这样，没有医疗保险的贫穷患者，只要来到急诊科就可以得到救治。如果实在没钱，医院只好减免收费。这样，医院会亏损。亏损的部分，医院可以通过医疗服务涨价来补偿。换句话说，就是较富有的患者，间接地帮助贫穷患者接受必要的诊断和治疗。因此，《紧急医疗与临产法案》，标志着美国从此开始提供一种别样的全民医保，同时，也就部分地解释了为什么美国看病贵。

相比之下，我国的“三无患者医疗救助制度”可能涉及若干重大缺陷。

首先，“三无患者”（无钱、无家属、无证件）这个名词本身就值得商榷。难道一名贫穷患者跟着亲属，他或她就不贫穷了？难道一名贫穷患者带着身份证，他或她就支付得起紧急救护和生命支持的医疗费用？“三无”之限定，画蛇添足；建议统一为“贫穷患者”，可能较为妥当。

其次，该制度可操作性差，全国各地的医院执行情况差异很大，甚至出现给“三无”急病患者拍照以获取讨费证据的现象。既然“三无”，何来“讨费”？追讨贫穷患者的医疗费用，这就在逻辑上违背了“医疗救助制度”的宗旨。不过，遇到诈称的“贫穷”患者，又当何如？这就涉及一个国家的社会诚信和公民素质。这是一个异常棘手的社会问题，超出了医师和医院的能力范围；甚至，我国的整个医疗行业可能依然独立无法解决。

而且，“三无患者医疗救助制度”规定，不得以任何理由拒绝收治“三无”患者。换言之，在我国医院资质水平良莠不齐、等级不一的情况下，即使医院“技术条件不够”，急诊科也不能做出任何转院决定。这就剥夺了患者获得必要诊断治疗的个人权利。

对于医院而言，最大的劣势在于不能像美国医院那样自行定价，不能将贫穷患者的医疗成本转嫁给社区富人。对于医师而言，最大的伤害莫过于医院将这种损失算到急诊科的头上，这样，谁还愿意接收“三无”患者？

解决问题的关键，要么归还医院的自主定价权利，要么政府提供可靠的费用补偿。既然政府垄断医疗价格，政府理应补偿诊疗贫穷患者的医院经营损失。而且，鉴于我国医疗保险现状，大幅提高报销比例，将大幅减少贫穷患者的数量。

如论如何，政府和医院都应当牢记：毕竟，医师的专业职责是诊断治疗罹患疾病的患者，而且，不能因为社会经济状况而歧视患者。除了可操作性强之外，美国《紧急医疗与临产法案》的基本立场就是保护医患关系，避免外在的经济因素嵌入医患关系、干扰医患关系和破坏医患关系。

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