王宏志：药品“二次议价”利弊分析

【作者简介】

王宏志：北大纵横管理咨询集团合伙人

近日有媒体报道，国务院医改办即将出台《关于药品流通行业改革发展意见》，尽管有关部门迅速出面辟谣，但鉴于芜湖、北京等医改试点城市已经或将要采用的做法本质就是“暗扣变明扣”或“二次议价”，一时间“二次议价”等话题的迅速引起行业内热议。

“二次议价”合法化之所以引起重视，在于此举动摇了现行的药品集中采购政策和药品价格形成机制。一方面，我国公立医院现实行以省为单位的药品集中采购政策，医院不是议价的主体，有关政策曾明令禁止“二次议价”。另一方面，公立医院药品现实行“顺加作价”政策，即以实际购进价为基础顺加不超过15%的加价率作价，“二次议价”后医院如果不以实际购进价调整零售价就违反了上述政策，如果根据政策调整零售价医院也绝无“二次议价”的动力。

如何评价现行的药品集中采购政策和医院药品加价政策，是评价“二次议价”和“暗扣变明扣”的基础。

“二次议价”存在的前提是“药价虚高”，本质是释放买方议价动力

应当承认，虽然经过10余年的药品集中采购和20余轮的降价，目前公立医院药品价格虚高现象仍很严重。中央电视台《每周质量报告》曾经披露出厂价0.6元的克林霉素磷酸酯在医院的零售价却攀升至12.65元，流通环节总加成高达2000%。为数不菲的国产药品甚至是部分合资药品采用“底价代理”模式销售，通常生产企业的招商价仅为药品集中采购中标价的20%-30%，这些现象随便到药品交易会上走走就能轻易发现。“药价虚高”或者说第一次议价无效是“二次议价”存在的前提。

集中采购将分散的买家集中，议价能力理应增强，尤其现行的集中采购将全省公立医院采购集中，议价能力理应更强，为什么会出现如此严重的“药价虚高”现象哪？这是因为现行的集中采购政策同时实行了“顺加作价”政策，医院以实际购进价为基础顺加不超过15%的加价率作价。在此政策下，医院收入=15%x购进价。不难发现医院的购进价越高收入越高，反之则越低，“顺加作价”束缚了医院的议价动力。虽然集中采购将分散的采购集中、虽然集中采购由政府主办，但参与评审的专家多来自医院，“强大”的集中采购不能降价，就不足为奇了。

由于我国的公立医院同时垄断了医疗市场和药品市场，即使单体医院的议价能力本来是很强的。每次药品交易会有多达10万的“代理商”参加会议，全国的“代理商”据说以百万计，而全国的医院只有2万余家，也就是说全国5000家药厂通过数百万代理商将药品卖到2万家医院。不难发现单个医院的购买量远远高于单个的代理商，如果购买量与议价能力成正相关，单个医院的议价能力应远大于单个代理商，医院绝对更有能力以中标价的20%-30%成交。

“药价虚高”主要不是因为采购分散，不是因为没有实行“带量采购”，也不是因为“招采分离”，“药价虚高”的根本原因是买方的议价能力被束缚。

实行“二次议价”和“暗扣变明扣”的本质是否定“顺价作价”政策和“零加成”政策，本质是释放买方的议价能力。探索实行医院“二次议价”有助于改善流通秩序、提高医院补偿效率、遏制回扣促销、治理“药价虚高”，是应当鼓励的。当然如果直接改革集中采购的“顺加作价”政策或“零加成”政策，提高买方的议价动力，就能一步到位降低价格，无需“二次议价”。

议价动力应适度、有条件释放，采购和加成改革应当在医改的大背景下进行

现行的药品集中采购政策和“顺加作价”政策是在特定历史条件下形成的，虽然已经暴露出一些弊端，但改革影单循序渐进进行，贸然否定既不可取，如条件不具备也存在风险。

对医院而言，过度用药的激励增大。由于医院的垄断地位，如果放开医院的议价能力，克林霉素磷酸酯2000%的流通总加成将多数被医院占有。如果没有配套进行支付方式改革，谁能保证2000%的加成不刺激医院疯狂卖药？

对院长而言，职业犯罪的风险增加。现在公立医院是传统事业单位和经营性机构的混合体，现代医院管理制度尚未建立，医院的管理者尚未受到有效的激励和约束。在此条件下如果由医院自行采购和议价，谁能保证院长不中饱私囊，截留那2000%的加成？笔者曾亲自听到一个院长出身的管理者在面对“医院自主采购、自由加成”的简单主张时的怒斥“你们这是将院长往监狱里送！”

对药企而言，行业发展前景堪忧。笔者任职的机构在2008年前后就认识到了“顺价作价”的弊端，当时曾经说服有关政府部门和医院改革顺加作价政策，当时笔者曾经向一家医院院长推荐通过“改革顺加作价+电子商务”采购药品的方案，当院长听清楚机理后给笔者的回答至今记忆犹新，他说：“我不需要电子商务，只要能改革顺加作价政策，我一个电话能让多数药厂的总经理来我桌前谈价格”。作为一家年药品采购10多个亿的医院，有几家企业的总经理敢不来哪？

无需危言耸听，如果放开医院的议价能力，医院绝对有可能以接近0.6元的价格购进克林霉素磷酸酯，医药行业秩序将面临天翻地覆的变化。医药行业呼吁放开加成管制的企业，你们想清楚了吗？你们认为院长会找流通企业议价吗？

医院的议价能力不是越强越好，议价能力强可能解决了“药价虚高”，却容易导致“药价虚低”，基本药物采购的“双信封、价低者中标”带来的结果想必大家还记得。事实上，美国也采取措施限制医院的议价能力，1996年美国司法部和联邦贸易委员会出台的医疗保健强制反垄断政策中，对GPO组织的采购行为提出控制指标，规定医院某一产品或服务通过一个GPO采购量不能超过该医院该产品或服务总量的35%，该政策认为过强的采购能力将会导致GPO获得低于竞争最低保障线的价格，从而会使得生产商利益受损、产量减少、降低质量或者减少研发费用等问题，最终影响到患者的利益。

顺加作价政策尽管有许多弊端，但客观上限制了医院过强的议价能力，与美国多货源采购的方式有相似效果，起到了保护生产企业的作用。事实上，顺加作价政策的形成也是受到生产企业呼吁的影响。开展“二次议价”本质是废除“顺加作价”政策，一定也需要其他限制医院议价能力的政策配套，否则对医药行业是危险的，最终对患者是不利的。

我们认为，改革药品集中采购政策和医院药品加成政策应当在医改的大背景下进行，对于公立医院改革试点城市，在支付方式改革、医院法人治理机制建立的地区，可以直接改革集中采购的加成政策，或探索实行医院“自主采购、自由加成”，而对于多数的公立医院还应当在现行集中采购政策框架内采购药品。

“二次议价”不能解决所有问题，药品采购需要做大文章

适度放开医院的议价能力应当能解决部分国产药品“药价虚高”的问题，但不能解决进口合资药品的高药价问题。十余年药品集中采购和20余轮降价对进口合资药品的降价效果都很微弱，省级药品集中采购对这些药品没有议价能力，单体医院更没有议价能力。“二次议价”只对国产药品有降价效果，对进口和合资药品降价效果将微乎其微。这主要是因为政府对外资合资药品给予了多项保护政策，使其享受了超国民待遇，要解决这些问题，需要对国家药物政策进行顶层设计。

WTO《与贸易有关知识产权协定》(TRIPS协议）规定发展中国家从2005年1月1日起对化学药品提供专利保护，但我国1993年生效的新专利法即删除了对药品不授予专利权的规定，比WTO规定的时限整整提前了12年；2001年WTO第四届部长级会议通过的《多哈宣言》就允许发展中国家可以基于公共健康目的，在未经专利权人许可的情况下，生产专利药品（强制许可制度），可我国至今仍未允许一例强制许可；

更有甚者，旨在降低药品价格的公立医院药品集中采购过对外资和合资药厂给予了许多额外的保护，药品集中采购仅仅对本土企业药品有降价效果，对外资和合资企业药品几乎没有降价效果。这些政策分别是：（一）单独定价政策：原研药品即使过了专利保护期，仍能享有单独定价特权。在许多国家专利药品保护期后价格大幅度跳水的“专利悬崖”现象在我国基本没有发生。高定价不仅意味着高利润，在顺加作价和按项目付费政策环境下，高定价意味着医院收益多、药厂销售费用多和更畅销。（二）分层次招标：在政府主导的药品集中采购过程中，区分不同的质量层次，其结果是外资企业只与同类企业竞争，而不同数量众多的本土企业竞争。区分质量层次招标增加了外资企业中标的机会，因降低了企业间的竞争强度，中标价格得以维持高位。（三）“一品两规”：《处方管理办法》规定同一通用名称药品，医院购进注射剂型和口服剂型各不得超过2种。“一品两规”在实施过程中演变成同一通用名称药品医院分别购进一个进口或合资的和一个国产的。由于本土医药企业数量是外资企业的数十倍，“一品两规”明显提高了外资企业产品实际被采购的机会。

目前许多城市外资合资药品的市场份额超过了50%，许多进口药品单价动辄上万元，解决患者药费负担过重的问题，不能单纯依靠“二次议价”，目前当务之急需要：（一）废除对外资企业的保护政策。呼吁废除原研药单独定价政策、一品两规政策、区分质量层次招标等不公平政策，在药品报销过程中实行“等额报销”。（二）对抗肿瘤药物等实施“国家采购”。建议有关部门与特定专利药品生产企业通过谈判签署“价格-容量”协议，有关药品进口数量、金额或份额达到不同数量级，就应当有不同幅度的降价。生产企业如果不接受降价要求，既启动对该药品的“强制许可”。（三）适时启动强制许可。建议有关部门研究设定强制许可的启动条件，当进口药品达到一定数量、金额或份额，以及相关疾病发病率达到限定条件时，既启动强制许可程序。

打赏